鸡西市城乡居民大病保险实施方案

为了做好城镇居民大病保险和农村居民大病保险工作(以下简称城乡居民大病保险)，有效提高城乡大病患者医疗保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、《关于全面实施城乡居民大病保险的通知》(黑医改领发〔2015〕5号)、《黑龙江省城镇居民大病保险工作实施方案》(黑人社发〔2014〕55号)、《黑龙江省卫生计生委关于做好新农合新增大病商业保险试点城市招标工作的通知》(黑卫指导函[2014]387号)精神，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

以党的十八大、十八届三中、四中全会精神为指针，以加速落实民生工程为统领，以健全完善城乡居民多层次医疗保障体系为目标，不断提高城乡居民医疗保障标准，切实减轻医疗费用负担，最终从根本上提高城乡大病患者医疗保障水平。

二、基本原则

(一)坚持政府主导、分工协作、优势互补的原则。

充分发挥政府主导作用，合理确定各部门职责，分工协作，通力合作。原则上将城乡居民大病保险经办工作通过招投标方式交由具备资质的商业保险机构承办，利用商业保险机构自身专业优势，提高大病保险的运行效率、服务质量和水平，确保大病保险顺畅运转。

(二)坚持政策统一、全市统筹、持续发展的原则。建立程序规范、流程合理、运行高效、监管到位的管理体制;市级统筹大病保险，增强抗风险能力;大病保险水平要与经济社会发展水平、筹资水平及医疗消费水平相适应，实现可持续发展。

(三)坚持以收定支，收支平衡，保本微利的原则。科学测算，合理制定补偿政策，遵循以收定支、收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构资金结余和盈利率。

(四)坚持严格管理，优化服务，方便群众的原则。强化对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断完善服务能力，改善服务质量，提高工作效率，方便群众理赔。

三、保障对象

城乡居民大病保险的保障对象为当年参加城镇居民基本医疗保险和新农合患病发生高额医疗费用的人员。

四、筹资标准和渠道

根据城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(以下简称城乡居民基本医疗保险)实际支付水平、城乡居民人均可支配收入和医疗费用增长情况进行测算，城乡居民大病保险每人每年筹资标准为20元。全市城乡居民大病保险所需资金由城镇居民医保和新农合统筹基金中划出，个人不再缴费。

五、支付范围

城乡居民大病保险支付范围为一个自然年度内自负的合规医疗费用累计超过起付线标准以上的部分，起付线标准为1.2万元，年度内参保、参合人员只扣除一次大病保险起付线。

六、支付标准

符合城乡居民大病保险支付范围的医疗费用按50%予以支付，未按规定办理转诊转院自行外出就医的人员符合城乡居民大病保险支付范围的医疗费用按30%予以支付。年度内最高支付限额为20万元。

城乡居民基本医疗保险报销和大病保险待遇支付后，对符合医疗救助条件的参保、参合患者，再按照有关政策规定进行医疗救助。如有其它医疗保障制度按顺序衔接。

七、运作模式

城乡居民大病保险实行市级统筹。各统筹地区大病保险资金统一划转到市城镇居民医保和新农合大病保险账户，再由市医保经办机构和市新农合办划转到承办大病保险的市级保险公司账户，以每个统筹地区为单位单独设立账目，资金实行统一管理。

八、经办方式

城乡居民大病保险原则上交由商业保险机构经办，由市政府招标采购管理办公室、市政府采购招投标中心通过招标形式选定1-2家商业保险机构单独或分别承办城镇居民大病医疗保险和新农合大病保险。商业保险机构要与市人社、卫生计生部门签订保险合同，经办服务周期为三年，保险合同一年一签。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由市政府确定承办机构。

九、支付形式

加强城乡居民大病保险待遇支付服务管理，信息系统能够完成即时结算的实行即时结算;信息系统不能完成即时结算的，由城乡居民基本医疗保险经办机构和商业保险公司进行合署办公。商业保险机构合理配置派驻至各统筹地区经办机构、定点医院的人员，设立服务窗口，实行“一站式服务”，方便群众及时办结。

十、监督管理

商业保险公司承办大病保险年度资金结余控制在大病保险资金4%以内(含4%)。大病保险资金年度结余低于合同约定盈利率以下时，承办的商业保险公司获得所有结余;结余超出合同约定盈利率以上时，超出部分全部划转到市城镇居民医保、市新农合大病保险账户。

各统筹地区在每年4月1日前将当地城乡居民大病保险资金上划至市城镇居民医保、市新农合大病保险账户，市医保经办机构和市新农合办统一于每年4月15日前和8月30日前将50%和40%资金划转到市级商业保险公司专户，其余10%作为考核质保金，每年11月30日前经市人社、卫生计生部门考核，签字、认定后拨付使用，如保险人有违规或违反协议约定的行为，在质保金中视情节轻重予以扣减。同时，接受财政、审计、保监等有关部门的审核、监督。

城乡居民基本医疗保险经办机构授权并积极配合商业保险公司进驻医疗机构，开展大病医疗巡查、核查工作，对医院诊疗行为和被保险人的就医行为进行监督。商业保险公司在审核理赔资料时，如需核查被保险人医疗费用的原始资料，城乡居民基本医疗保险定点医疗机构和城乡居民基本医疗保险经办机构应积极配合，提供相关资料。

十一、工作要求

(一)建立机制，加强领导。在市医改领导小组的组织领导下，建立由市卫生计生、人社、财政、民政、审计、市政府金融办、市政府招标采购管理办公室、市政府采购招投标中心、保监等部门组成的大病保险协调推进工作机制，加强对城乡居民大病保险工作的协调推进和指导监督，及时研究解决困难和问题。各县(市、区)应建立相应工作机制，要加强领导，成立专项工作领导小组，组织当地商业保险公司与城乡居民基本医疗保险经办机构搞好网络连接、政策对接、业务衔接，按时启动实施城乡居民大病保险工作。

(二)明确职责，强化监管。一是加强大病保险运作的监管。各级人社、卫生计生部门和统筹地区要建立考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强从业资格检查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要加强基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿还能力。二是加强对医疗机构监管。各级卫生计生部门要加强对定点医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。大病保险承办机构要与人社、卫生计生部门密切配合，派专人负责大病医疗费用监管工作，防控不合理医疗费用和行为。

(三)做好宣传，舆论引导。各级相关部门、城镇居民医保、新农合经办机构、商业保险机构要通过手机群发短信、社区人员入户、电视滚动字幕、报纸、宣传单等多种有效形式，做好城乡居民大病保险政策的宣传解读，让广大城乡居民了解补偿政策、结报程序和限时办结等规定，为推进城乡居民大病保险工作营造良好的社会环境。要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率、大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

来源：鸡西市人力资源和社会保障局
发布：2016-07-28