关于印发《泰州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》的通知
泰人社发〔2016〕274号
各有关单位：
现将《泰州市基本医疗保险定点医药机构管理办法(试行)》印发给你们，请遵照执行。
泰州市人力资源和社会保障局
泰州市卫生和计划生育委员会
泰州市食品药品监督管理局
泰州市物价局
泰州市财政局
2016年7月20日
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泰州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)
为完善我市基本医疗保险定点医药机构协议管理，规范定点医药机构医保服务行为，根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、《省人力资源社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知》(苏人社发〔2016〕103号)等有关文件精神，制定本办法。
申请纳入定点医药机构协议管理的条件
第一条 本办法所称的医药机构，是指已取得卫生计生部门认定的医疗执业资质的医院、社区卫生服务中心、门诊类医疗机构(包括门诊部、诊所、卫生所、社区卫生服务站等)，或经军队主管部门批准并经相关行政部门备案有资格开展对外服务的军队医院;或经食品药品监督部门批准取得药品经营企业资格的零售药店。疗养、护理机构定点协议管理办法另行制定。
第二条 医药机构申请纳入定点医药机构协议管理应具备以下条
件：
(一)医药机构依法设置，遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律、法规;执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格的法规和政策;
(二)执行基本医疗保险有关政策规定，建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，并配备专门的管理人员和计算机系统。财务管理制度健全，有药品及医用耗材进销存软件管理系统，并按要求制作“进、销、存”台帐，会计账簿及财务报表符合国家相关规定;
(三)依法参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费 。
第三条 申请纳入协议管理的门诊类医疗机构除符合第二条规定的条件外，还应具备以下条件：
(一)申请定点的地址、诊疗科目等内容与所持证照相一致;
(二)基层社区卫生服务机构应按卫生计生相关要求进行设置，建设面积、设备配置和人员配备应符合相应的标准;
(三)从业医务人员具有符合规定的执业或上岗资格，在职在岗，单位卫生所至少有1名执业医师、1名注册护士;
(四)实用服务面积应达到：门诊部300㎡、诊所150㎡、社区卫生服务机构120㎡。
第四条 申请纳入协议管理的零售药店除符合第二条规定的条件外，还应具备以下条件：
(一)符合《泰州市药品零售企业准入标准》或《江苏省药品零售连锁企业准入标准》;
(二)零售药店营业执照登记经营范围不得兼营除药品、医疗器械、消杀用品和保健品之外的商品，且不得使用医保个人账户购买保健品;
(三)至少有1名以上具有执业或从业药师执业资格且在职在岗的专业人员;
(四)经营药品品种(不包括中药饮片)不少于1200种(商品名)并具有及时供应基本医疗保险药品的能力;
(五)药店实际经营面积(同一平面连续使用面积，不包括仓库)市区在100平方米以上，乡镇不低于80平方米，场地不得设置在超市或商场内;
(六)药品零售连锁企业门店应单独申请纳入协议管理。
确定定点医药机构协议管理的程序
第五条 医保经办机构每年两次，分别于5月和10月集中受理医
药机构纳入协议管理定点申请。医药机构向医保经办机构申请医疗保险服务时需提交以下材料：
(一)医疗机构(含门诊类)
1 有效期内的《医疗机构执业许可证》的副本及副本复印件，组织机构代码证的原件及复印件。其中，营利性医疗机构另需提供《营业执照》原件及复印件，非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证书》原件及复印件;
2 县级及以上卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明、核定病床数、临床科室设置情况，执业医师(包括助理执业医师)、执业护士、执业药师等的注册证明相关材料的原件及复印件;经卫生计生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单(民营医疗机构报备);
3 医疗机构用房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件;
4 开业以来业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量相关资料，以及可承担的医疗服务能力证明材料;
5 开业以来卫生计生和食品药品监督管理部门出具的未被行政处罚的证明材料;
6 社会保险参保证明等社会保险经办机构规定的其他材料。
(二)零售药店
1 有效期内的《药品经营许可证》和《营业执照》的副本及正、副本复印件，《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)原件及复印件;
2 零售药店企业总部法定代表人、经营者身份证原件及复印件;
3 药师以上药学技术人员注册证(或资格证)及职称证明材料原件及复印件;
4 零售药店营业场所产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件;
5 开业以来业务收支情况;
6 食品药品监督管理部门年度诚信评定B级以上(含B级)的证明材料以及开业以来卫计委、食品药品监督和物价等管理部门出具的未被行政处罚过的证明材料;
7 社会保险参保证明等社会保险经办机构规定的其他材料。
第六条 医保经办机构受理医药机构纳入协议管理的申请后，组织专人对医药机构的申请条件进行核查，并及时告知核查结果。
对符合协议管理基本条件的医药机构，医保经办机构按照公平、公正、公开的原则，组织专家、参保单位及参保人员等代表组成评估小组进行评估。评估内容主要是医药机构的软硬件条件，包括服务能力、内部管理、财务管理和信息系统建设等方面。依据评估小组的合议结果，择优确定定点的医药机构并与其签订协议，纳入基本医疗保险定点医药机构协议管理范围。
第七条 签订协议的定点医药机构名单，由医保经办机构通过市人力资源和社会保障局网站等渠道面向社会公布，同时将双方签订的协议报同级医疗保险行政部门备案，接受检查和监督。
定点医药机构协议管理的主要内容
第八条 定点医药机构实行协议管理，协议双方应通过谈判协商一致后，明确双方的责任、权利和义务;协议有效期一般为1年;医保经办机构可以探索长期协议与短期(年度)协议相结合的运行模式，提高协议的执行力和约束力。
第九条 协议内容除包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算、医保医师管理、信息数据传输标准等政策和管理要求，并根据医保政策和管理的需要适时补充完善。
第十条 协议履行期间，定点医疗机构涉及核定床位数、诊疗科目、医疗机构类别、等级等事项发生变化的，应自主管部门核准变更之日起15个工作日内，持相关变更证明材料至经办机构办理变更手续并报医疗保险行政部门备案。定点医药机构因违规被调查、处理期间不得申请变更信息。
第十一条 定点医药机构经相关行政部门批准暂停服务的，应当在批准之日起15个工作日内，向医保经办机构申请保留协议，经批准同意，可中止医保协议最长不超过6个月。超过6个月未提出恢复正常服务的，解除协议并报医疗保险行政部门备案。
第十二条 定点医药机构出现撤销、关闭情况的，应及时向医保经办机构备案，办理解除协议手续。3个月及以上未能正常为参保人员提供服务的，视作自动解除医保协议并报医疗保险行政部门备案。
第十三条 协议到期后定点医药机构应及时与医疗保险经办机构续签协议，逾期仍未按要求办理续签的，视为自动解除协议。
第十四条 医保经办机构对违反协议约定的定点医药机构，可根据违约情节轻重，相应采取约谈、警告、责令限期整改、暂停拨付、拒付费用、要求支付违约金、中止或解除协议等处理措施并报医疗保险行政部门备案。涉及违法犯罪的，及时移送公安机关。
第十五条 医疗保险行政部门应根据《社会保险法》等相关法律法规的规定，定期或不定期地对医保经办机构和医药定点机构执行医保政策情况、协议签订、协议履行以及各项监管制度落实情况进行检查;拓宽监督渠道、创新监督方式、畅通举报投诉渠道，全方位接受社会监督，及时发现包括医保经办机构及其工作人员、定点医药机构、参保服务对象等在内的各类监管对象违规违纪问题并按规定予以处理。
第十六条 医保经办机构要建立定点医药机构能进能出的动态管理机制，定点医药机构因欺诈、提供虚假材料、违规被中止协议累计2次或出现其他严重违规行为的，予以解除协议。对因违规解除协议的医药机构，医保经办机构3年内不接受其同一地址的同一法人(负责人)提出的签约申请。涉及违法行为的，医保经办机构报医疗保险行政部门依法做出行政处罚决定，涉及其他行政部门职责的，移交相关部门，涉嫌犯罪的，移送公安机关。
第十七条 将定点医药机构及其服务行为纳入医疗服务监控范畴，充分发挥信息系统对医疗服务监控工作的支撑作用，制定监控规则，优化监控阈值，及时发现包括医保经办机构及其工作人员、定点医药机构、参保服务对象等各类监管对象违规违纪问题并予以处理。同时，通过强化与食品药品监督等部门的合作协调，将定点零售药店纳入视频监控系统并实施全时区监督管理。
第十八条 加强定点医药机构基本医疗保险诚信制度建设，建立、健全定点医药机构诚信档案。医保经办机构将定点医药机构依法申报社会保险、执行医保政策、履行协议管理以及医保责任医师是否存在弄虚作假、过量诊疗、过量用药等骗取医疗保险基金行为和守法经营等情况纳入基本医疗保险诚信档案，并按照泰州信用体系管理要求建立“黑名单”管理制度。
第十九条 医保经办机构要建立定点医疗机构医保服务质量监督考核机制，建立总额控制下的按服务单元、按病种、按人头等多种付费方式相结合的复合式结算模式，通过完善医师库建设，将医保责任医师服务行为与考核机制挂钩，引导定点医疗机构树立自我管理、自我规范、自我约束的意识。
第二十条 协议履行期间，定点医药机构名称、法定代表人(负责人)、地址中任一项发生变更时，应按照本办法规定的要求重新提交申请，医保经办机构重新评估，经评估符合要求的继续履行协议，否则解除协议。
第二十一条 本办法自2016年7月1日起施行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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来源：泰州市人力资源和社会保障局
发布：2016-07-20