关于印发保山市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施办法的通知
保人社发〔2016〕117号
各县(市、区)人力资源和社会保障局：
为规范我市医疗保险定点医药机构的协议管理，根据《云南省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》(云人社发〔2016〕39号)的精神，结合实际，制定我市定点医药机构协议管理实施办法。
一、目标任务和基本要求
(一)按照省厅要求，从2016年起，转变行政管理方式，实行定点医药机构协议管理。鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争，努力营造公开透明的医药服务环境。
(二)要及时转变工作重点，从重准入转向重管理，加强事前事中监管，通过服务协议明确医保经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医疗保险基金管理和医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。
(三)要进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。向社会公开申请医药机构协议定点的条件、流程、规则、结果等。
(四)引入参保人和社会多方参与的评估和谈判机制，建立沟通协商和激励约束机制，促进医药机构为患者提供良好服务。
二、成立工作领导小组
成立保山市定点医药机构协议管理工作领导小组(以下简称领导小组)，由分管局领导任组长，医保中心主任任副组长，成员由相关行政科室及市医保中心和市社保中心相关工作人员组成，邀请纪检监察部门全程参与监督。市领导小组负责定点医药机构准入和退出等重大事项的集体研究。市领导小组下设办公室在保山市医保中心，负责受理医药机构申请、组织准入退出评估、按要求组织会议及执行领导小组交办的其它事项。办公室日常事务由市医保中心相关工作人员负责。县(市、区)人力资源和社会保障局同时成立领导小组及办公室，负责受理本级医药机构申请，并负责对申请医药机构进行初步复核提出意见，按规定上报市级领导小组办公室。
三、申请定点医药机构具备的条件及需提供的材料
(一)医疗机构申请签约应具备的条件
1、遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法规和标准，有健全完善的医疗服务管理制度，配有相应的管理机构、人员和设备，确保医疗服务质量，遵守物价部门收费标准，有健全的财务制度，有药品、耗材进销台账及管理制度;
2、医疗机构依法取得《营业执照》、《医疗机构执业许可证》、《税务登记证》、《组织机构代码证》;
3、取得《医疗机构执业许可证》和《营业执照》，正式营业6个月以上，提交申请之前两年内无卫计、物价、药监、税务、工商等行政部门的违法违规处罚记录。
4、符合国家和省要求的医疗机构执业必须达到的最低标准，第一执业地点注册在本医疗机构的卫生技术人员符合本类别医疗机构设置规范要求;
5、信息系统软硬件条件符合医疗保险信息系统管理相关规定及费用结算要求;
6、依法与全体职工签订劳动合同，参加各项社会保险和劳动执法年审;
7、对照《保山市基本医疗保险定点医疗机构综合评估项目及评分标准自评表》自评合格。
(二)医疗机构申请签约应提供的材料
1、《保山市基本医疗保险定点医疗机构申请书》;
2、《营业执照》、《医疗机构执业许可证》、《税务登记证》和《组织机构代码证》正本复印件，验副本;
3、单件(套)在50万元以上的大型医疗仪器设备清单;
4、《医疗卫生技术人员信息登记表》;
5、《医疗机构情况表》;
6、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料;
7、劳动保障执法年度审验证;
8、《保山市基本医疗保险定点医疗机构综合评估项目及评分标准自评表》;
9、医保经办机构规定的其它材料。
(三)零售药店申请签约应具备的条件
1、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量;
2、严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，有健全的财务制度，有药品进销存台账及管理制度;
3、持有《营业执照》、《药品经营许可证》和《税务登记证》，达到国家《药品经营质量管理规范》标准;
4、取得《药品经营许可证》和《营业执照》，正式营业6个月以上，提交申请之前两年内无物价、药监、税务、工商等行政部门的违法违规处罚记录;
5、药店管理规范，购货渠道正规、合法;
6、信息系统软硬件条件符合医疗保险信息系统管理相关规定及费用结算要求;
7、依法与全体职工签订劳动合同，参加各项社会保险和劳动执法年审;
9、对照《保山市基本医疗保险定点零售药店综合评估项目及评分标准自评表》自评合格。
(四)零售药店申请签约应提供的材料
1、《保山市基本医疗保险定点零售药店申请书》;
2、《营业执照》、《药品经营许可证》、和《税务登记证》正本复印件，验副本;
3、药师以上药学技术人员的职称、执业证件的原件及复印件;
4、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料;
5、劳动保障执法年度审验证;
6、本店所处的地理位置简介和联系方式;
7、药品经营品种清单及统计表;
8、《保山市基本医疗保险定点零售药店综合评估项目及评分标准》自评合格表;
9、医保经办机构规定的其他材料。
(五)自愿申请
依法注册成立的各类性质的医药机构均可根据公布的签约条件，自愿向当地领导小组办公室提出申请成为基本医疗保险定点医药机构，并主动配合做好相关评估工作，填写《保山市基本医疗保险定点医疗机构申请书》或《保山市医疗保险定点零售药店申请书》，并按要求向当地领导小组办公室提供书面材料及自评结果。
四、第三方评估组织
(一)市领导小组成立医疗保险专家评估小组(以下简称专家小组)，专家小组从建立的市级专家库中随机抽取。专家小组人员由保山市人力资源和社会保障局，保山市卫生计生委，保山市食品药品监督管理局，保山市医保中心，保山市社保中心和医药卫生领域专家、行业协会以及参保人员组成。领导小组办公室每次从专家库中随机抽取5名专家作为第三方对全市申请签约、变更协议的医药机构和已签约的定点医药机构进行定期评估及动态评估。
(二)根据《保山市基本医疗保险定点医疗机构综合评估项目及评分标准》和《保山市基本医疗保险定点零售药店综合评估项目及评分标准》，专家小组采取书面评估、实地评估、网络评估等方式开展评估，量化评分，向社会公布结果，作为医保经办机构选择签约对象的主要参考。
五、评估内容、规则和程序
按照程序公开透明，结果公正合理的原则，医疗保险专家根据领导小组工作要求召开定点医药机构评估会议，对申请单位的医药服务价格、服务承诺，医药费用优惠率承诺，与本区域定点医药机构设置规划的符合性，社会信誉度，上年度经营状况等内容进行独立评估。每位专家出具是否同意纳入定点的意见并签字确认。汇总后最终形成评估工作意见，汇总表由全体参评专家签字确认。
(一)领导小组办公室按规定受理医药机构的申请并审核书面材料，对定点医药机构提交的书面材料和自评结果进行复核。各县(市、区)领导小组办公室将经复核合格的申请材料，于每年6月10日前、12月10日前报市领导小组办公室，统一委托专家小组进行评估。
(二)专家小组专家接到市领导小组办公室通知后，按相关规定组织评估，于当年6月、12月底以前将评估结果反馈领导小组办公室。并对不符合条件的医药机构提出整改意见。
(三)经专家小组评估后同意纳入定点的医药机构，在市人力资源和社会保障局门户网站上公示7天，公示期结束后授权医保经办机构签订服务协议。
(四)达不到要求的医药机构，按专家小组的要求整改，整改完成后向当地领导小组办公室提交整改情况的书面材料，由当地领导小组办公室复核，复核结果达到专家小组要求的，再次将相关材料报市领导小组办公室委托专家小组纳入下期开展评估。
六、签约流程
各县(市、区)医保经办机构根据评估结果，与医药机构平等沟通、协商谈判，根据“公平、公正、公开”的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择出服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订协议。
(一)各级医保经办机构根据评估结果与医药机构签订服务协议。医保经办机构每次协议的签订、解除工作结束30日内，应将签订或解除协议情况报保山市人力资源和社会保障局备案。
(二)变更协议。定点医疗机构的名称、所有制性质、法人代表(负责人)、经营范围、经营地址等发生变更的，变更后应在30日内向医保经办机构履行变更协议手续。必要时，医保经办机构可以委托专家小组对其变更后的履约能力进行评估，协议变更后医保经办机构应在30日内向统筹区人力资源和社会保障局备案。
(三)续签协议。服务协议期满前30日内，具备履约能力，且愿意续签服务协议的定点医药机构，应当在规定时限内向医保经办机构提出续签服务协议申请。定点医疗机构中，未纳入定点范围的承包科室、挂靠(或合作)单位、独立的分支或下属机构等，不纳入定点服务协议管理。
七、定点医药机构退出机制
定点医药机构有下列情形之一的，暂停医疗保险信息系统(或)终止服务协议，终止服务协议后两年内不受理医疗保险定点签约申请。
(一)定点医药机构在动态评估时不合格，暂停医疗保险信息系统限期整改，整改后评估结果仍然不合格终止服务协议的。
(二)医疗保险服务协议中规定的应暂停医疗保险信息系统(或)终止服务协议的。
(三)其他违反国家及省市相关法律法规的。
八、完善服务协议
(一)规范协议内容。服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理、解除服务协议情形等基本内容;要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求;进一步细化总额控制指标、付费方式、付费标准、费用审核、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等方面的内容。并根据医疗保险政策和管理的需要及时补充完善。
服务协议内容由医保经办机构负责拟定，要广泛征求医药机构的意见，由法规部门和医疗保险行政部门对其合法性和合规性进行审核，发现服务协议不符合医疗保险政策规定和相关法律规范的，应当要求医保经办机构改正。
(二)探索协议动态管理。医保经办机构可以通过长期协议与短期协议相结合的办法探索动态协议管理。医保经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定;医药机构一段时期(如年、季度、月)提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在短期协议中明确。
九、监督管理
(一)严格履行服务协议。医保经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。协议履行过程中出现争议的，协议双方均可提交领导小组协调解决。
(二)加强行政监督。社会保险行政部门根据《社会保险法》、《云南省医疗保险反欺诈管理办法》等相关法律法规，适时开展监督检查，通过调查、抽查等多种方式对医保经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项政策落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交其他相关政府职能部门依法处理。涉嫌触犯刑法的，移交司法部门进行处理。
(三)创新监管方式。拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员、媒体监督等方式，动员社会各界参与医疗保险监督，畅通举报投诉渠道，发现问题要及时跟进，妥善处理。
(四)为鼓励社会各界参与医疗保险监督，对违规违约行为实行有奖举报。举报案件经查证属实的，由人社部门对署名举报人予以奖励。同一案件有两个或两个以上举报人的，以第一举报人为奖励对象。具体奖励办法另行制定。
(五)提升信息系统管理水平。全面升级医疗保险信息管理系统，逐步实现定点医药机构信息系统与医疗保险信息系统无缝对接，实时上传医药费用，实现医疗保险数据纵向整合、横向应用，将事后监督改进为事中、事前监管。全面推行医疗保险智能审核管理，提高审核效率，有效控制不合理费用的支出。
(六)建立全市统一的公示制度。每年3月底前，各县(市、区)医保经办机构应将定点医药机构名称、地址、联系电话等信息报保山市人力资源和社会保障局备案，由保山市人力资源和社会保障局统一上报云南省人社部门备案，并在省和市人社部门门户网站统一公示，便于社会查询和监督。对违反医疗保险法律政策规定，情节严重的定点医药机构及其相关人员，人社部门及时予以公开曝光。
十、定点医药机构协议管理工作的衔接
(一)2015年12月31日以前审批通过的定点医药机构，2016年直接由各县(市、区)医保经办机构纳入协议管理。
(二)各县(市、区)新申请签约的医药机构按照属地管理原则，由市、县(市、区)领导小组办公室受理，按时间要求将申请医药机构材料报市领导小组办公室(隆阳区和市级申请定点医药机构的统一向市级领导小组办公室申报),市领导小组办公室及时组专家小组进行评估，评估符合条件的由市、县(市、区)医保经办机构纳入协议管理。
(三)工伤保险和生育保险定点医疗机构的确定参照基本医疗保险的办法实行协议管理。
十一、组织领导
各县(市、区)人社部门要统一思想、提高认识，及时成立领导小组及办公室。取消定点医药机构行政审批项目后，要切实转变行政管理方式，按照本实施办法规定，做好政策衔接和落实，加强与相关部门的协调合作，积极配合市领导小组办公室做好定点医药机构的评估工作，完善协议管理，同时做好政策宣传解释，确保定点医药机构日常服务和参保患者正常就医购药秩序。
取消两定审批后，之前关于两定资格审批的规定不再执行，工作中遇到问题请及时与市人力资源和社会保障局联系。
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来源：保山市人力资源和社会保障局
发布：2016-08-08