安徽省 关于试行中医优势病种按疗效价值付费工作的通知

各市、县医疗保障局，财政局：

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》（中发〔2019〕43号）、《中共安徽省委 安徽省人民政府关于促进中医药传承创新发展具体举措》（皖发〔2020〕11号）等文件精神，进一步支持促进中医药传承创新发展，决定在全省试行中医优势病种按疗效价值付费，现就有关事项通知如下：

一、充分认识改革重要意义

试行中医优势病种按疗效价值付费，是建立管用高效多元医保支付方式的内在要求，也是支持中医药传承创新的重要举措，各统筹地区要充分认识改革的重要意义，坚持以人民健康为中心，在按病组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费模式下，建立健全符合中医药特点的医保支付方式。鼓励实行中西医“同病同效同价”，充分发挥中医药的诊疗特色、技术价值与价格优势，推动实现参保患者、医疗机构、医务人员、医保基金多方共赢，助力中医药事业更好地传承创新发展。

二、规范实施改革政策路径

（一）试行病种选择。按照“中医优势突出、治疗路径清晰、临床疗效确切、费用明确可控”的原则，结合我省中医药发展状况和按疗效价值付费特点，在总结试点经验，征求医疗机构、专家意见等基础上，分批遴选确定适宜中医优势病种，并动态调整发布。首批确定“锁骨骨折”等6个试行病种，鼓励有条件的统筹地区结合实际探索适当增加试行病种。

（二）医疗机构确认。各统筹地区已纳入DRG/DIP实际付费、具有开展中医药适宜技术项目资质，且开设有相应住院病区的定点医疗机构，自愿在公布的病种范围内选择病种开展按疗效价值付费的，可向所在地医保经办机构申请，经审核具备相应资质后纳入结算范围。

（三）病种收治规范。定点医疗机构及接诊医生严格把握收治标准，对符合条件、拟纳入按疗效价值付费的病例，履行向患者告知义务，并按照规范的中医临床路径采取相应的中医辨证治疗、中西医结合治疗。患者达到与西医同等疗效标准后出院的，可纳入按疗效价值付费。收治医疗机构为患者做好相应延伸治疗，不再另行收费。

（四）医保支付标准。按疗效价值付费病例纳入DRG/DIP付费范围，付费标准参照对应DRG/DIP付费病组（病种）分值（点数）60%左右的比例计算，体现中医“简便验廉”优势。病种分组及支付标准，由各统筹地区按照体现中医药技术劳务价值和医保基金使用效率原则确定，并实施动态调整。参保人员按有关医疗保障政策规定享受报销待遇。

（五）医保结算流程。各统筹地区医保部门在DRG/DIP付费结算系统中增加按疗效价值付费试点病种目录及编码。试点医疗机构根据各市DRG/DIP付费结算流程要求，在DRG/DIP付费结算系统中及时规范上传按疗效价值付费病种的住院费用数据。各级医保经办机构根据DRG/DIP付费结算流程与清算规则，向试点医疗机构拨付医保预付款，开展年终清算。

（六）退出路径管理。住院期间如保守治疗失败转手术治疗，以及保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，扣还已按疗效价值付费拨付的医保款项，按DRG/DIP付费或原付费方式结算；对治疗未完成转其他医疗机构治疗的，报所在地医保经办机构备案后，退出按疗效价值付费范围。

三、健全完善改革配套措施

（一）细化制定方案。各统筹地区要结合本地实际细化制定工作方案，明确试点医疗机构申请程序、病种结算标准、医保经办流程等事宜，并报省医保局备案，积极稳妥推进改革。要定期评估按疗效价值付费工作情况，完善工作机制。

（二）全面组织培训。各统筹地区要加强对定点医疗机构的组织指导，认真开展医保系统、医疗机构及医务人员的政策培训，实现各级医保部门懂政策、会经办，引导医疗机构及医务人员准确把握改革精神，为参保患者提供质优价宜的中医药服务，确保各项改革任务规范有效落地。

（三）做好系统维护。省医保信息中心提供医保信息系统平台支持，指导各统筹地区在医保结算系统中实现中医优势病种按疗效价值付费相关功能的维护上线，确保实现医保端与医院端的数据传输、结算、质控、监管等功能，保障改革工作顺利推进。

（四）加强服务管理。定点医疗机构要切实规范诊疗行为，建立临床评判机制，加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写中西医疾病名称、操作名称及相应代码，并按照中医临床路径规范诊疗。各统筹地区医保部门要结合DRG/DIP付费规则与按疗效价值付费特点，加强对“分解住院”“低标住院”“高套分组”“费用分解”等情形的监督管理，定期开展就诊人次、病种费用、基金支出等的监测分析，及时预警疑点问题，有效维护医保基金安全。

（五）积极宣传引导。各统筹地区要广泛宣传按疗效价值付费方式改革重要意义，积极营造群众信中医、用中医的良好氛围。及时总结、大力宣传按疗效价值付费在减轻群众负担、节约医保资金、发挥中医药特色优势等方面的工作成效。

本《通知》自2024年7月1日起试行，试行期为2年，试行实施后入院的病例按规定纳入按疗效价值付费范围。

安徽省医疗保障局

安徽省财政厅

2024年4月1日

附件：中医按疗效价值付费试行病种（第一批）