关于印发《2023年普洱市医疗保障事业发展统计公报》的通知

各县（区）医疗保障局，市医保中心：

现将《2023年普洱市医疗保障事业发展统计公报》印发你们，同时通过市人民政府信息公开网站市医疗保障局子网页向社会公布。

普洱市医疗保障局

2024年4月8日

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2023年普洱市医疗保障事业发展统计公报普洱市医疗保障局

（2024年4月8日）

2023年，在市委、市政府的领导下和省医保局精心指导下，全市医疗保障系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中全会精神,全面贯彻落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府以及市委、市政府工作要求，紧紧围绕省委“3815”战略发展目标，坚持以人民健康为中心，坚持稳字当头、稳中求进工作总基调，牢牢把握高质量发展主线，按照保障稳中求进、管理精细规范、服务便捷人性、改革系统集成、“三医”协同治理、运行安全平稳的工作思路，紧紧围绕“规范年”工作主题，聚焦顾大局、补短板、强弱项、促规范、扬优势、抓党建，推动全市医疗保障事业高质量发展，群众的医保获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

一、基本医疗保险

（一）参保情况

2023年末，全市基本医疗保险参保人数239.41万人，比上年减少0.93万人，下降0.38%。

城镇职工参保24.73万人，比上年增加0.69万人，增长2.87%，其中：在职职工16.67万人，退休人员8.07万人，在职退休比为2.07：1。

城乡居民参保214.68万人，比上年减少1.62万人，下降0.75%。

（二）基金收支结余情况

2023年，基本医疗保险基金总收入36.29亿元，比上年减少1.04亿元，降幅2.78%；基本医疗保险基金支出33.59亿元，比上年减少0.6亿元，降幅1.75%。

职工基本医疗保险基金收入13.83亿元，同比减少1.82亿元，下降11.63%,其中，统筹基金收入10.09亿元，个人账户收入3.73亿元；基金支出12.44亿元，同比减少1.35亿元，下降9.79%，其中，统筹基金支出7.68亿元，个人账户支出4.76亿元。基金当期结余1.39亿元，统筹基金累计结余13.35亿元，统筹基金累计结余可支付月数为19.97个月。

城乡居民基本医疗保险基金收入22.46亿元，同比增加0.78亿元，增长3.6%；支出21.15亿元，同比增加0.75亿元，增长3.68%；基金当期结余1.31亿元，基金累计结余7.62亿元，累计结余可支付月数4.16个月。

（三）医疗待遇情况

2023年，参保人员全年享受医疗待遇1188.49万人次，比上年增加63.66万人次，增长5.66%。

城镇职工享受医疗待遇187.4万人次，同比减少17.65万人次，下降2.24%，其中普通门急诊133.67万人次、特慢病门诊44.53万人次、住院9.20万人次，分别比上年减少15.26%、增长13.48%、14%。城镇职工住院率37.55%，比上年上升3.88个百分点。城镇职工次均住院费用8313元，比上年下降631元。城镇职工住院政策范围内报销比例87.17%，比上年增加5.27个百分点。

城乡居民享受医疗待遇1001.09万人次，同比增加81.31万人次，增长8.84%，其中，普通门急诊864.12万人次、特慢病门诊87.31万人次、住院49.66万人次，分别比上年增长7.62%、20.64%、11.72%；城乡居民住院率23.13%，比上年上升2.58个百分点。城乡居民次均住院费用5376元，比上年减少318元。城乡居民住院政策范围内报销比例73.72%，比上年减少0.3个百分点。

二、生育保险

2023年末，生育保险参保人数158690人，比上年增加914人，增长0.58%；生育待遇支出6174.47万元。

三、医疗救助

2023年，全市享受医疗救助112.35万人次，比上年增加11.45万人次，增长11.35%。全年资助73.24万人参加城乡居民基本医疗保险，资助参保补助资金10134.05万元；享受住院救助8.41万人次，支出资金9018.54万元；享受门诊救助30.67万人次，支出资金2601.03万元。城乡医疗救助资金收入20024.23万元，资金支出22893.12万元，当期结余-2868.88万元，年末累计结余9056.72万元。

四、异地就医直接结算

2023年，全市实现跨省异地就医联网结算定点医疗机构385家，占比28%，其中，二级、三级定点医疗机构已全部实现跨省异地就医直接结算；全市异地就医联网定点零售药店达679家，占比为75.03%，全市“两定”机构累计“跨省通办”费用即时结算3.09万件。24家定点医疗机构开通高血压、糖尿病等五种门诊特慢病费用跨省直接结算。职工异地住院1.35万人次，发生费用21576.43万元，统筹支付14709.8万元；异地普通门诊就诊8.79万人次，费用2799.6万元、统筹支付881.73万元；异地门诊特慢病就诊3.66万人次，费用3816.02万元，统筹支付2822.8万元。城乡居民异地住院3.94万人次，发生费用43101.27万元，统筹支付20939.04万元；异地普通门诊14.68万人次，发生费用1819.10万元，统筹支付298.38万元；异地门诊特慢病3.78万人次，发生费用5330.81万元，统筹支付3706.21万元。

五、药品耗材集采

2023年，累计参加国家和省级联盟药品集采15批次，涉及药品600个；医用耗材集采19批次，集采药品和耗材价格平均降幅在50%以上，让人民群众用上了“质优价宜”的中选产品。

六、基金监管

2023年，建立健全基金管理机制，驰而不息保持打击欺诈骗保高压态势，以专项治理带动监管整体推进，深入推进定点医药机构专项治理，坚决打击各类诈骗医保基金行为。积极配合国家、省飞行检查，组织开展辖区内医疗机构医保基金专项检查。全市各级医保部门共检查定点医药机构2193家，占比100%，处理683家，共收回医保违规基金2693.82万元。2023年9月1日正式上线试运行普洱市“三医联动”应用“医保智能风控系统—AI病案处方审核系统”，覆盖全市各级医保部门及58家等级医疗机构、115个乡镇（街道）卫生院、50个试点村卫生室，有力提升了医保基金智能监管效能。

七、医保服务信息化规范化管理

医保信息化标准化建设不断推进。2023年，全市医保码激活209.88万人，激活率达88.15%，结算率达46.74%；全市26家定点医疗机构上线医保移动支付，240家定点医药机构开通医保“刷脸”结算。42项医保经办服务事项已实现网办率100%，其中即办件22项、承诺件20项，办理时限压缩率61%。积极推动医保经办服务“延伸办”、“下沉办”。向“两定”机构、银行、参保单位下放“延伸办”服务事项14项，向基层乡镇（街道）社保中心下放“下沉办”服务事项13-22项。

八、巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴

2023年，严格贯彻落实“四个不摘”工作要求，持续筑牢基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度保障防线，落实巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略政策措施。做好困难人群分类资助参保，确保监测对象等农村低收入人口和脱贫人口应保尽保，确保待遇精准兑现。健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制，坚决守住不发生因病规模性返贫底线。全市80.4万名帮扶人口，符合条件的已全部参加医疗保险。将全市54.8万脱贫人口、8.4万监测对象全部纳入医疗保障范围，监测对象住院政策范围内报销比例为91.43%、特慢病门诊政策范围内报销比例为93.11%；未纳入监测对象脱贫人口住院政策范围内费用报销比例为84.36%、特慢病门诊政策范围内费用报销比例为89.68%，医疗保障待遇水平总体稳定。

九、按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革

严格按照国家和省医疗保障局DRG支付方式改革三年行动计划工作部署要求，2023年全市82家医疗机构推行DRG付费方式改革，覆盖率达45%；DRG付费病组覆盖率达100%；DRG付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出的72%，超额完成DRG付费三年行动计划2023年的目标任务。推行DRG支付方式改革，引入公平竞争机制，增强了医疗机构自主控费意识及精细化管理能力，规范医疗机构诊疗服务行为，有效遏制了医疗费用大幅增长势头，提高了医保基金使用效率，切实减轻了患者负担。2023年统筹区内住院费用增幅为5.6%；次均费用下降360.6元，降幅为5.8%；平均住院天数减少0.23天，减幅2.7%；改革的预期目标基本实现。

注释：

[1]本公报中数据为正式年报统计数据。

[2]基金收支从2022年、2023年决算报表取数。

[3]住院率计算公式为：

住院率=出院人次÷平均参保人数×100%。

[4]次均住院费用计算公式为：

次均住院费用=住院医疗费用合计÷出院人次。

[5]住院费用政策范围内报销比例计算公式为：

住院费用政策范围内报销比例=各项基金支付之和÷政策范围内住院医疗费用×100%。

[6]城乡医疗救助从2023年社会保障专项资金统计报表取数。

[7]跨省异地就医直接结算从国家医疗保障信息平台取数。