关于印发《舟山市医疗保障基金日常监管工作制度》的通知

舟医保发〔2022〕41号

各县（区）医疗保障局，各处室、市医保中心：

现将《舟山市医疗保障基金日常监管工作制度》印发给你们，请认真贯彻执行。

舟山市医疗保障局

2022年12月30日

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舟山市医疗保障基金日常监管工作制度

第一章总则

第一条为进一步加强医保基金安全，健全基金监管制度体系，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》等政策法规，结合本市实际，制定本制度。

第二条本制度所称的日常监管，包括日常稽核检查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、第三方检查等多种检查方式。

第三条医保行政部门要切实增强政治担当，全力肩负起基金监管主体责任，扎实有序开展监管工作，全面落实省市党委政府关于医疗保障基金监管的各项决策部署。

第四条医保经办机构要切实履行医疗保障定点服务协议和医保医师服务协议首管责任，严格落实两个服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核、支付和内控管理等工作，全面筑牢基金安全的第一道防线。

第五条医保行政部门应当加强对医保经办机构内控管理制度建设和执行情况的监督与检查。

第二章稽核检查

第六条医保经办机构要按照“属地管理原则”，制定完善日常稽核全覆盖工作计划和方案，对定点医药机构履行两个协议执行情况开展全面检查。

第七条医保经办机构可采取现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合等多种检查形式。

第八条医保经办机构和医保行政部门原则上对每家定点医疗机构每年至少进行1次实地检查。对定点零售药店可通过医保大数据分析、智能审核、远程视频监控等检查方式进行检查覆盖。

第九条医保经办机构对查实的违反两个服务协议的定点医药机构和医保医师，要严格按照服务协议约定进行处理。对涉嫌违反相关法律法规的，按照规定程序提交医保行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法处理。

第十条医保经办机构及时将稽核处理的相关情况报送给同级医保行政部门。

第三章专项检查

第十一条专项检查由医保行政部门牵头，联合公安、卫健、市场监管等多部门，采取重点抽查、随机抽查等方式进行协同执法。

第十二条专项检查重点聚焦“三假”等诈骗医保基金违法犯罪行为；聚焦基层定点医疗机构、医养结合定点医疗机构、篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析、医保卡违规兑付现金等违法违规行为;聚焦各定点医药机构违规收费等。

第十三条专项检查过程中做好信息共享、行刑衔接等工作，推进综合监管结果协同运用，形成一案多查、一案多处的工作机制。

第四章飞行检查、第三方检查与交叉检查

第十四条医保行政部门负责落实国家局、省局和市局组织的飞行检查工作任务。飞行检查所需的人员由市局在全市范围内统一调配。

第十五条全市范围内的第三方检查、交叉检查由市医保行政部门负责统筹、指导和监督，根据被检查对象由各县（区）医保行政部门负责完成。重点抽取平时违规行为多、医保基金支付金额高、影响力大的定点医疗机构。群众举报投诉多、反映问题突出及整改不到位的定点医疗机构应作为必查对象。

第五章重点检查

第十六条重点检查综合运用司法、行政、协议等手段，依法依规对欺诈骗保的单位和个人从严从重处理。

第十七条重点检查的对象主要包括以下情形：

（一）国家局、省局明确要求重点整治的；

（二）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；

（三）举报投诉线索反映医保基金可能存在重大安全风险的；

（四）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；

（五）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的；

（六）对经办机构或医保行政部门处理结果未及时完成的；

（七）其他需要重点检查的情形。

第六章工作要求

第十八条对于各种检查中发现的问题，相关处理原则、处理标准及曝光范围等内容，按照统一要求或相关规定执行。

第十九条坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。建立医保基金日常监管责任追究倒查机制，对涉嫌失职、渎职人员依法依规追究责任。

第二十条为及时掌握各县区查处各类违法违规使用医保基金的情况，建立医保基金要情报告制度，对涉及暂停服务、解除协议、欺诈骗保30万元以上、移送公安机关、社会影响恶劣的等案件进行及时报告。

第七章附则

第二十一条本制度由舟山市医疗保障局负责解释。上级另有规定的，从其规定。

第二十二条本制度自印发之日起施行。