关于印发《舟山市医疗保障社会监督员制度》的通知
舟医保发〔2022〕40号
各县（区）医疗保障局，各处室、市医保中心：
现将《舟山市医疗保障社会监督员制度》印发给你们，请认真贯彻执行。
舟山市医疗保障局
2022年12月30日
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舟山市医疗保障社会监督员制度
第一章 总则
第一条 为进一步健全医疗保障基金监管体系，构建完善政府负责、社会协同、公众参与的枫桥式医保基金监管模式，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障社会监督员制度》（浙医保发〔2022〕19 号）等文件精神，结合我市实际，制定本制度。
第二条 本制度所称的医疗保障社会监督员（以下简称“社会监督员”），是指由医疗保障部门选任，依照本制度赋予的职责，自愿参与医疗保障义务监督的社会各界人士。
第三条 各地医保部门负责建立本辖区内社会监督员队伍，并做好管理、培训等相关工作。
第二章 资格条件
第四条 选任的社会监督员应符合以下要求：
（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，热心社会公益，具有较强的社会责任心和正义感；
（二）关心支持医疗保障事业发展，愿意无偿参加医疗保障社会监督工作；
（三）坚持原则，实事求是，公正廉洁；
（四）具有履行医疗保障社会监督工作相适应的健康状况、综合素质和能力要求；
（五）无违法犯罪、不良信用记录及党纪政纪处分记录；
（六）医疗保障部门规定的其他条件。
各级党代表、人大代表、政协委员、先进模范人物、新闻媒体工作者、社区工作者、熟悉医药卫生行业政策制度者优先考虑。
第五条 社会监督员的选任，应符合以下程序：
（一）医疗保障部门在新闻媒体、官网、官方公众号等媒介上公开发布选任信息；
（二）符合条件的人员按规定自愿填报相关信息报名；
（三）医疗保障部门根据选任条件，结合工作需要及报名人员的学历、专业、工作经历、年龄结构和健康状况等情况选任一定数量的社会监督员；
（四）向社会公布选任社会监督员名单。
第六条 社会监督员选任期限为两年，选任期满后根据工作需要，并征得本人同意,可以续任。
第三章 工作职责
第七条 社会监督员的工作职责，主要包括以下方面：
（一）宣传医疗保障相关法律法规、政策文件，参与医疗保障制度运行情况的调查研究；
（二）广泛听取、了解、收集和反映社会各界对医疗保障工作的相关意见建议；
（三）对医疗保障部门及其工作人员在医疗保障基金管理过程中依法行政、工作作风、廉洁自律等情况进行监督；
（四）对定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务、使用医疗保障基金，以及参保人员享受医疗保障待遇等进行社会监督；
（五）积极配合医疗保障部门开展明察暗访；
（六）积极参与医疗保障部门组织的其他社会监督。
第四章 监督内容
第八条 社会监督员重点监督医疗保障行政部门、经办机构、受委托承担医疗保障经办工作的第三方机构及其工作人员的以下行为：
（一）是否收受贿赂或者取得其他非法收入；
（二）是否侵占或者挪用医疗保障基金；
（三）是否通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金；
（四）是否将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息和商业秘密；
（五）是否定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况；
（六）监督检查和协议管理过程中是否存在不正之风或违法乱纪行为的；
（七）是否存在其他违反医疗保障制度规定的行为。
第九条 社会监督员重点监督定点医疗机构及其工作人员的以下行为：
（一）是否诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（二）是否伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金；
（三）是否虚构医药服务项目；
（四）是否分解住院、挂床住院；
（五）是否违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（六）是否重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（七）是否串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（八）是否为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（九）是否执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证；
（十）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作的；
（十一）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的；
（十二）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据的；
（十三）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息的；
（十四）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息的；
（十五）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的；
（十六）在医疗保障等行政部门监督检查时提供虚假情况的；
（十七）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
第十条 社会监督员重点监督定点零售药店及其工作人员的以下行为：
（一）是否按要求对医保政策、打击欺诈骗保相关内容进行宣传；
（二）是否存在销售化妆品、食品、日用品等违反医保相关规定的情况；
（三）是否存在通过促销、抽奖、赠送礼品等方式诱导参保人员购药的行为；
（四）是否核实参保人员的医保卡，代配是否进行登记；
（五）是否存在通过串换药品，套取医保基金的严重违法行为；
（六）是否存在盗刷医保卡，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
（七）是否存在为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
（八）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
第十一条 社会监督员重点监督参保人员的以下行为：
（一）是否将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；
（二）是否重复享受医疗保障待遇；
（三）是否利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；
（四）是否通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出;
（五）是否存在其他骗取医疗保障基金支出的行为。
第五章 工作机制
第十二条 社会监督员的日常管理由医保经办机构负责。医保经办机构应指定具体部门负责与社会监督员的日常联系，指定专人负责建立台账，收集、记录社会监督员提出的意见和建议，组织社会监督员开展义务监督工作。社会监督员可以通过基层综治“四个平台”接受任务，或者个人随机访查进行监督，并反馈检查结果。
第十三条 医疗保障部门应定期召开社会监督员座谈会，听取社会监督员的意见和建议，通报医保基金使用相关情况，总结工作，交流经验。根据工作需要，不定期对社会监督员进行医疗保障相关法律法规、政策制度等的培训。
第十四条 社会监督员受邀参加检查、考核和暗访活动所产生的交通费用等相关费用，医保经办机构可按规定予以一定的补贴。
第十五条 社会监督员在监督过程中发现违法违规线索并进行举报，经查证属实的，可按照相关举报奖励规定给予奖励。
第六章 工作纪律
第十六条 社会监督员应当遵守相应工作纪律，具体包括：
（一）社会监督活动应当在国家法律法规规定的范围内进行，不得以社会监督员身份从事与义务监督无关的活动；
（二）客观公正开展义务监督活动，不得利用社会监督员的身份和义务监督活动谋取私利，禁止出现“吃、拿、卡、要”等违规行为；
（三）保守工作秘密，不得泄露义务监督活动中涉及的国家秘密、商业秘密及个人隐私，不得泄露参与监督活动所获知的过程性信息和未经确定的政策、案件信息；
（四）社会监督员在监督过程中应坚持回避制度，在与被监督对象之间有利害关系，可能影响监督公正实施时，应当回避；
（五）其他应当遵守的公序良俗和纪律规定
第十七条 社会监督员有下列情形之一的，终止任用，涉嫌违法的，移交相关部门处理。
（一）违反本制度第十六条规定的；
（二）受刑事处罚、党纪政纪处分的；
（三）出现严重不良信用记录的；
（四）申请报名时个人信息与事实不符的；
（五）因健康等原因无法胜任社会监督员工作的；
（六）本人申请要求终止任用的；
（七）其他需要终止任用的情形。
第七章 附则
第十八条 本制度由舟山市医疗保障局负责解释。
第十九条 本制度自印发之日起施行。
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来源：舟山市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-30