长治市基本医疗保险按疾病诊断相关分组点数法付费管理办法（试行）
长医保发〔2020〕76号
各县区医疗保障局，市医保中心，相关医疗机构：
为进一步完善本市医疗保险支付制度，保障本市社会医疗保险参保人的基本医疗需求，提高医保基金使用效率，根据省政府办公厅《关于进一步深化医疗保险支付方式改革的实施意见》（晋政办发〔2018〕15号），市委、市政府《长治市深化医药卫生体制改革十大行动》（长办发〔2020〕1号），省医保局、省卫健委、省财政厅《关于加快推进医保支付方式改革的通知》（晋医保发〔2019〕20号）等文件精神，市医保局研究制定了《长治市基本医疗保险按疾病诊断相关分组点数法付费管理办法(试行)》。现印发给你们，请遵照执行。
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长治市基本医疗保险按疾病诊断相关分组点数法付费管理办法(试行)
第一章 总则
第一条 为进一步完善本市医疗保险支付制度，保障本市社会医疗保险参保人的基本医疗需求，提高医保基金使用效率，根据省政府办公厅《关于进一步深化医疗保险支付方式改革的实施意见》（晋政办发〔2018〕15号），市委、市政府《长治市深化医药卫生体制改革十大行动》（长办发〔2020〕1号），省医保局、省卫健委、省财政厅《关于加快推进医保支付方式改革的通知》（晋医保发〔2019〕20号）文件精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条 城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）参保人员在本市试点医疗机构发生的住院费用纳入总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费结算管理。职工生育保险与城乡居民生育定额付费仍按现行政策执行。
第三条 参保人员依据现行医疗服务价格及医疗保险政策享受相应待遇不受本结算办法调整。
第四条 选择市级五所三级甲等综合医疗机构：长治医学院附属和平医院、长治医学院附属和济医院、长治市人民医院、长治市第二人民医院、北大医疗潞安医院开展试点工作，自2021年1月1日0时起，出院的病人全部按照DRG结算。
其他二级以上医疗机构应按照本办法规定，按时按质上传病案首页，逐步将试点范围扩大至全市所有二级以上的医疗机构。
第五条 遵循《国家医疗保障疾病诊断相关分组》（CHS-DRG）技术规范和分组方案相关要求，结合长治市历史住院病例实际情况，结合本地专家意见，确定长治市DRG本地化分组方案。同时考虑各级各类医疗机构实际差异，制定相应付费标准。
第六条 执行国家制定的疾病诊断分类编码、手术操作编码、药品分类编码、医用耗材编码、病案首页和医保结算清单等标准。
第二章 总额预算管理
第七条 DRG点数法付费管理遵循“总额预算、按月预付、点数计算、年终清算”原则，实行全市统一预决算、统一分组、统一病组基准点数、统一结算办法。总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。长治市医保经办机构综合考虑当年收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，确定当年的住院医保基金支出。职工和城乡居民的基本医疗保险基金分别纳入总额预算，单独核算。根据市本级所有医疗机构年度总额指标，分别测算确定市本级所有DRG试点医疗机构和其他各医疗机构年度总额指标。DRG试点医疗机构年度总额指标测算方法如下：
（一）所有DRG试点医疗机构年度总额指标=所有DRG试点医疗机构上两年平均实际发生政策范围内住院费用÷所有试点医疗机构上两年平均实际发生政策范围内住院费用×市本级所有医疗机构年度总额指标
（二）DRG试点医疗机构年度预付指标=DRG试点医疗机构上两年平均实际发生政策范围内住院费用÷所有DRG试点医疗机构上两年平均实际发生政策范围内住院费用×所有DRG试点医疗机构年度总额指标
（三）根据前款规定测算确定的总额指标，只作为向医疗机构按月预拨基金的依据，不作为年终清算依据。
第三章 DRG基础管理
第八条 遵循《国家医疗保障疾病诊断相关分组》（CHS-DRG）技术规范和分组方案相关要求，实现主要诊断分类（MDC）和核心DRG分组（ADRG）分组；结合长治市历史住院病例数据汇总分析情况进行DRG本地化细分组，原则上病组组内变异系数CV小于1，同一ADRG内细分的DRG组间平均费用的相对差异不低于10%，总体变异减低系数RIV大于0.7。DRG组数确定和调整工作由市级医保经办机构具体负责，报市级医保行政部门批准后执行，原则上年度内不再调整。
第九条 对实行按单病种、日间手术付费的住院医疗服务，纳入相应病种DRG管理，按现行支付标准折算点数。
第十条 建立专家评议制度。市级医保行政部门可结合实际，建立DRG管理专家库，通过组织专家集体讨论，进行DRG点数法相关评审评议工作。
第十一条 病案上传管理
（一）病案首页数据上传。原则上试点医疗机构通过数据采集平台按规定时间（即患者完成出院结算日起7个工作日内）完成院内病案质控、上传。
（二）病案首页数据修改确认。试点医疗机构在病案首页数据上传后，通过数据采集平台按规定时间（即病案上传后2个工作日内）完成病案首页数据的核对修改确认。
（三）病例DRG分组反馈确认。上个自然月的病案首页数据全部确认后（对于上个自然月未上传病案首页不参与本期分组及结算，待病案首页上传后延期至下月分组及结算），医保经办机构完成DRG分组，试点医疗机构在收到医保经办机构分组结果反馈后2个工作日内允许根据分组结果进行一次病案信息修改反馈（仅针对主要诊断和主要手术操作），同时完成病例分组确认。医保经办机构应当每月对未入组病例进行核查，确认未入组原因，逐步提升病案填报质量。
第四章 病例结算分类规则
第十二条 为优化分组效能，更多地保留病例数据样本，采用“中间区段法”与“倍率法”相结合的方法对数据进行裁剪，基于裁剪后的数据进行测算，测算结果用于运行期间相关支付标准的确定。
第十三条 基于病组稳定所需病例最大化的需求，病组分为稳定病组和非稳定病组。
（一）稳定病组。病组内例数大于5例且CV小于1的病组；
（二）非稳定病组。组内例数小于或等于5例的病组；组内例数大于5且CV大于等于1的病组再次裁剪后，CV仍大于等于1的为非稳定病组，反之纳入稳定病组。
第十四条 病例按照结算分类规则分别入组稳定病组、非稳定病组和无法分入已有病组的病例。其中稳定病组内病例又分为高倍率病例、低倍率病例、正常倍率病例。高倍率及低倍率界值通过合理测算预先确定，年终清算时结合当年基金运行情况、相关政策等因素，及时调整，暂按以下方式确定：
（一）高倍率病例
高倍率病例为稳定病组中住院费用高于本病组次均住院费用高倍率界值的病例，包括：
1. 稳定病组中基准点数小于或等于1000点的病组且费用高于本病组次均住院费用3倍的病例；
2. 稳定病组中基准点数大于1000点且小于或等于2000点的病组且费用高于本病组次均住院费用2.5倍的病例；
3. 稳定病组中基准点数大于2000点的病组且费用高于本病组次均住院费用2倍的病例。
（二）低倍率病例
低倍率病例为稳定病组中住院费用低于本病组次均住院费用的低倍率界值（暂定0.3倍）的病例。
（三）正常倍率病例
正常倍率病例为不属于高倍率病例和低倍率病例的其它入组病例。
第五章 病组点数管理
第十五条 病组基准点数以前三年的实际数据为主要依据进行确定，分为稳定病组基准点数和非稳定病组基准点数，并按以下办法确定。其中，各病组的次均住院费用的统计口径按照中间区段法或倍率法进行裁剪，剔除裁剪上限以上和裁剪下限以下费用异常病例后的数据进行病组点数测算。
（一）稳定病组基准点数
每一病组基准点数＝所有试点医疗机构本病组历史次均住院费用÷所有试点医疗机构所有病组历史次均住院费用×1000（计算结果保留3位小数，下同）
（二）非稳定病组基准点数
每一病组基准点数＝所有试点医疗机构本病组历史次均住院费用÷所有试点医疗机构所有病组历史次均住院费用×1000
（三）缺失系数病组点数
试点医疗机构开展符合卫生行政相关规定、统筹区首次实行的医疗新技术，或本统筹区新发疾病，参保病例能入组，但既往病例数过少或缺失，导致无法测算确定该病组基准点数的，定义为缺失系数病组病例。该类病组点数月度结算及年终清算时均按病组点数管理办法执行。
第十六条 为衡量同一病组不同医疗机构之间的病组平均费用相对高低程度，设置调整系数进行病组调整。
（一）病组调整系数
试点医疗机构病组调整系数具体按以下办法确定：
试点医疗机构每一个病组调整系数＝该医疗机构本病组历史次均住院费用÷所有试点医疗机构本病组历史次均住院费用
（二）级别调整系数
若试点医疗机构病组例数小于或等于5例的，采取医疗机构级别调整系数进行调整与确定。试点医疗机构级别调整系数＝该等级医疗机构本病组历史次均住院费用÷所有试点医疗机构本病组历史次均住院费用。
1. 全市同等级医疗机构该病组总病例数大于5例时，采用医疗机构级别调整系数；若级别调整系数大于1时，确定为1。
2. 全市同等级医疗机构该病组总病例数小于或等于5例时，级别调整系数确定为1。
（三）分级诊疗调整系数
为体现医保政策导向，引导三级医院积极收治疑难杂症，提高服务能力，而主动将常见病、多发病转诊至二级或社区医院诊治，推动分级诊疗实现。通过设置分级诊疗调整系数，以二级医疗机构病例点数为基准，降低三级医疗机构部分轻症DRG组的病例点数，体现部分病组二三级医疗机构“同病、同治、同价”，引导就诊流向。
第十七条 病例点数确定
试点医疗机构按DRG付费住院病例点数按以下办法确定：
（一）正常倍率病例点数
正常倍率病例点数＝对应病组基准点数×医疗机构对应病组调整系数
其中分级诊疗病组病例点数=对应病组基准点数×医疗机构对应病组分级诊疗调整系数
（二）高倍率病例点数
高倍率病例点数＝该病例实际发生医疗费用÷所有试点医疗机构该病组历史次均住院费用×1000
（三）低倍率病例点数
低倍率病例点数＝对应病组基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷所有试点医疗机构该病组历史次均住院费用），最高不超过对应病组基准点数×低倍率界值
（四）非稳定病组、缺失系数、未入组病例点数
非稳定病组、缺失系数、未入组病例点数＝该病例实际发生医疗费用÷所有试点医疗机构所有病组历史次均住院费用×1000
（五）按单病种、日间手术付费的病例点数
按单病种、日间手术付费的病例点数＝该病种现行支付标准÷所有试点医疗机构所有病组历史次均住院费用×1000
第六章 基金结算管理
第十八条 月度预付
病组点数法付费实行按月预付，根据试点医疗机构年度预分配指标，在预留10%的年终清算资金后，实行按月预付，年终按本办法清算，多退少补。各试点医疗机构每月预拨付费用=各试点医疗机构年度预付指标×90%÷12。
第十九条 年终清算
清算年度以自然年度为准。市医保经办机构在当年市内住院医疗费用按病组点数法付费的可分配统筹基金总额的范围内，制定年终清算方案，并经市级医保行政部门审定后对各试点医疗机构的住院病组结算费用进行清算。
（一）年度病组点数法付费统筹支出清算总额计算
年度病组点数法付费统筹支出清算总额＝所有试点医疗机构年度统筹预算总额－不纳入病组点数法付费统筹基金实际支出。
（二）年度清算每点数费用计算
1. 每点数费用=参与DRG试点医疗机构结算的年度住院总费用÷试点医疗机构年度住院年度总点数
2. 试点医疗机构年度病例总点数为全市所有纳入点数法医疗机构年度考核后病例总点数的总和。
3. 每个试点医疗机构年度病例总点数=该医疗机构年度清算病例总点数。
4. 年终清算拨付点数确定
正常倍率病例拨付点数、低倍率病例拨付点数、非稳定病组病例拨付点数、缺失系数病例拨付点数、未入组病例拨付点数与病例点数计算规则一致；高倍率病例年终拨付点数规则如下：
原则上高倍率病例不超过该医疗机构全年出院病例占比的5%，经市医保经办机构审核通过后进行高倍率病例年终清算病例点数确认工作。
如该医疗机构申请的特殊病例超过全年出院病例的5%，则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行病例点数排序：
（1）取排序在前5%的高倍率病例年终清算点数=该病例对应病组基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷所有试点医疗机构该病组历史次均住院费用）
（2）其余高倍率病例年终清算点数=该病例对应病组基准点数×医疗机构对应病组调整系数；其中分级诊疗病组的高倍率病例年终清算点数=该病例对应病组基准点数×医疗机构对应病组分级诊疗调整系数。
（三）医疗机构年终清算拨付基金计算
各试点医疗机构病组点数法年终清算拨付费用按照以下方法计算：
1. 试点医疗机构年度应拨付统筹基金＝医疗机构年度病例清算总点数×年度清算每点数费用。
2. 试点医疗机构年终清算拨付统筹基金＝试点医疗机构年终清算总费用－试点医疗机构年度其他实际已收总费用－累计月度已拨付统筹基金
第二十条 对试点医疗机构提供医疗服务大幅减少的，医保经办机构可根据实际情况调整当年度参与DRG结算的基金预算金额。
第七章 监督管理
第二十一条 各级医保经办机构应建立与试点医疗机构的谈判协商机制，及时解决DRG点数法实施过程中遇到的困难和问题。进一步完善试点医疗机构及医保医师协议管理，将该医疗机构各DRG平均住院费用的控制效果、医保绩效考核和分配情况纳入医疗机构协议管理范围，明确双方权利义务。对分解住院、升级诊断、病案首页填写不规范、提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例和欺诈骗保等行为，要根据《试点医疗机构服务协议》进行处理；情节严重的，根据《社会保险法》等给予相应处罚，并进行情况通报、约谈负责人、追究相关责任。
第二十二条 建立考核奖罚点数管理机制。在对各医疗机构进行年度清算时，将考核奖罚点数计入该医疗机构的年度总点数中。
第二十三条 探索引入第三方监管服务，定期组织DRG管理专家和试点医疗机构有关人员，对病案进行交叉抽样检查，抽样比例原则上不低于5%，不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智慧监管水平。
来源：长治市医疗保障局/医保中心
发布：2020-12-30