关于印发《长治市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理办法（试行）》的通知
长医保发〔2021〕5号
各县区医保局、财政局，市医保中心、市药品耗材集中采购保障中心：
现将《长治市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理办法（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。
长治市医疗保障局
长治市财政局
2021年3月24日
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长治市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理办法（试行）
为贯彻落实《中共山西省委 山西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（晋发〔2020〕17号）和《山西省医疗保障局 山西省财政厅关于统一全省城乡居民门诊慢性病病种的通知》（晋医保发〔2020〕33号）精神，进一步规范我市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理，优化简化经办服务，提升基金使用效率，确保基金收支平衡，结合我市实际，制定本办法。
第一章 病种范围
第一条 本办法所指门诊慢性病是指临床诊断依据明确，治疗费用较高，必须定期或长期治疗，但不需要住院治疗的慢性病。
第二条 纳入我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）门诊慢性病管理的病种共三类51种（病种及准入、退出标准见附件1）。其中：
一类门诊慢性病共9种，不单独设定年度支付限额，与住院合计一个封顶线；
二类门诊慢性病共36种，实行年度支付限额管理；
三类门诊慢性病共6种，为我市原有但未纳入全省统一范围的病种。三类病种实行年度支付限额管理，已纳入人员可继续按本办法规定享受待遇，但不再新纳入人员。
第二章 申办程序
第三条 申报。参保人员原则上应向参保地指定医疗机构申报慢性病待遇。申报时需提供二级以上（含二级）医疗机构病历复印件、病种检查、化验报告、电子医保凭证或社会保障卡（原件及复印件）等资料和居民门诊慢性病申报表，到参保地医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）指定的具有资质的二级及以上医疗机构申报。
一类门诊慢性病诊断明确、易于鉴定，应随时受理，及时办结。二类门诊慢性病对持有二级以上（含二级）医疗机构疾病诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，可不再提供住院病历复印件。
按照属地管理和方便患者就诊购药的原则，参保人员确需跨县区申报的，填写居民医保门诊慢性病跨县区申报表，并经参保地经办机构备案后，向指定医疗机构申报。已办理异地居住备案的参保人员，需填写长治市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病（异地居住）申报表并申报。
第四条 初审。医疗机构门诊慢性病受理窗口应对照准入标准对参保人员提供的资料进行现场初审。经初审不符合条件的，应书面告知申请人未通过原因并退还相关资料；初步符合条件的，留存相关资料并填写居民医保门诊慢性病申报初审合格花名表，连同申报资料报同级经办机构组织集中鉴定。
第五条 鉴定。经办机构根据收集汇总医疗机构报送的初审合格花名表及其相关资料，从当地门诊慢性病鉴定专家库随机抽调相关专家进行鉴定。鉴定过程中，相关专家应排除干扰，按照公正、客观、独立的原则作出鉴定结论。其他任何人员不得干预。经鉴定符合准入标准的，由两名或两名以上专家签字认可，并交经办机构审核、备案、存档。经办机构将审核结果交由医疗机构，医疗机构应当将鉴定结论及时告知患者本人。
经初审确需患者到鉴定现场参加鉴定的，经办机构应告知患者详细的鉴定时间和地点。患者确因行动不便无法到达鉴定现场的，经办机构应提供便利。
跨县区申报鉴定的，由受理医疗机构所属地经办机构负责组织鉴定、结算支付。
第六条 信息登记。经鉴定符合条件的参保患者，由医疗机构录入基本信息和治疗方案，并上传医保信息系统。经办机构对医疗机构上传的信息进行审核确认后，纳入信息系统管理。
第七条 方案调整。患一类门诊慢性病的参保人员因病情需要调整治疗方案时，可持主管医师重新填写《长治市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申报表》及相关资料向经办机构提出申报，审核后备案并录入系统。患二类门诊慢性病的参保人员因病情需要调整治疗方案时，由所选医疗机构负责办理。
第八条 退出。对符合门诊慢性病退出标准的参保患者，经复核，应予及时退出；在上一年度内未发生门诊慢性病待遇的，视为自动退出门诊慢性病。
第三章 待遇标准
第九条 支付范围。鉴定通过的门诊慢性病治疗方案中规定的药品、诊疗项目，应符合本办法规定的病种用药范围和诊疗项目（见附件2）。具体用药和诊疗项目应符合基本医保药品目录、医疗服务项目目录和医疗服务设施目录的范围，未在治疗方案中的医疗费用统筹基金不予报销。
第十条 待遇标准。参保人员患本办法规定的门诊慢性病，在选定的医疗机构门诊就诊时发生符合鉴定方案的政策范围内费用由统筹基金按比例支付，并实行年度支付限额管理（见附件1）。统筹基金支付比例为70%，不设起付线。单一病种统筹基金年度支付不超过该病种年度限额，两种及以上病种按就高原则享受一种病种限额。
门诊慢性病年度支付限额纳入居民医保统筹基金年度最高支付限额计算。参保人员门诊慢性病与住院政策范围内自付费用合并计算，并执行城乡居民大病保险政策。
第十一条 待遇享受。患一类门诊慢性病的患者，从鉴定通过后即开始享受待遇；患二类门诊慢性病的患者，从鉴定通过后次月起开始享受待遇。已享受门诊慢性病待遇的参保患者，因治疗相应门诊慢性病而住院治疗的，住院期间不享受门诊慢性病待遇，出院后可恢复享受门诊慢性病待遇。
第十二条 异地居住备案人员办理门诊慢性病后，在居住地定点医疗机构购药、检查后，按季度持居民医保门诊慢性病（异地居住）申报表、异地就医登记备案表、电子医保凭证或社会保障卡（原件及复印件）、参保人员本人银行卡复印件、购药处方或检查结果、门诊结算收据等资料，到参保地经办机构审核报销。
第十三条 参保患者属于农村建档立卡贫困人口的，其门诊慢性病申报鉴定程序及待遇标准按照省市农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶政策执行。
参保患者属于城乡医疗救助对象的，其门诊慢性病医疗救助待遇按相关规定执行。
第四章 管理服务
第十四条 门诊慢性病就医实行“四定”管理
（一）定点诊疗。经鉴定符合条件的门诊慢性病参保人员，持电子医保凭证或社会保障卡在定点医疗机构按审定治疗方案购药、检查，实行直接结算。
（二）定药品用量。门诊慢性病参保人员按月购药，购药时需持电子医保凭证或社会保障卡、居民医保门诊慢性病申报表到医疗机构按治疗方案在门诊开具处方，一次处方不超过三个月用量。主管医师必须核对参保人员资料，认真书写门诊病历，记载药品用量情况，严格控制药品的用药范围和用量，不得重复、超量处方。
（三）定药品种类和诊疗项目。医疗机构按鉴定专家通过的治疗方案载明的药品种类和诊疗项目规范治疗与用药，超出方案范围的统筹基金不予支付。
（四）定复审时间。门诊慢性病定期复审，经复审鉴定符合条件的，继续享受门诊慢性病待遇；未按规定参加复审或鉴定不符合条件的，停止享受门诊慢性病待遇。
第十五条 医保行政部门
市级医保行政部门要将门诊慢性病医疗服务纳入定点协议。各级医保行政部门要结合当地实际，选择具有较高业务水平、熟悉医保政策、责任心强的临床专家组建门诊慢性病专家库。相关专家由所属医疗机构组织推荐。入选市级专家库的专家原则上应具备副主任医师及以上职称。
第十六条 医保经办机构
（一）各级医保经办机构原则上应指定当地二级以上（含二级）基本医疗保险定点医疗机构为受理申报、初审的医疗机构。经办机构应及时向社会公示具备受理资格的医疗机构。相关医疗机构应设立专门窗口、明确专人负责受理并开展初审工作。
（二）简化申请材料。对于持有二级以上（含二级）医疗机构疾病诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历复印件。
（三）优化经办流程。医保经办机构要结合病种所涉专业要求，随机抽取专家组织开展鉴定。各县区可结合当地医疗机构和鉴定专家队伍实际，按照方便群众、提高效率的原则安排申报和鉴定时间。参保人员享受门诊慢性病待遇要限时办结，需符合《长治市医疗保障经办政务服务事项清单》（长医保发〔2020〕46号）的规定。门诊慢性病鉴定工作不得向患者收取鉴定费用，鉴定工作经费由同级财政保障。
（四）各级经办机构要细化落实定点医疗机构门诊慢性病医疗服务考核指标和违约处理办法。要切实加强门诊慢性病准入、鉴定和支付的监督管理，既要遏制不合理医疗费用，还要防范减少服务内容、降低服务标准。要强化稽核监督，对享受门诊慢性病待遇的参保患者要建立复核机制。要将相关医师纳入医保医师制度管理考核范围，对发现的问题要依据协议严肃处理，涉嫌欺诈骗保的，要及时将相关线索移交医保行政部门基金监督机构。
（五）各级经办机构要进一步完善经办流程和内控机制，加强与医疗机构的衔接配合。要继续完善医保信息平台建设，推进定点医疗机构HIS系统与医保信息系统对接，共享必要信息，探索实现慢性病网上申报受理，电子病案互通互传，治疗方案即时查询，鉴定结论网络推送等功能。进一步提升工作效率，为广大参保群众提供更加优质便捷的服务。
第十七条 定点医疗机构
（一）定点医疗机构要认真执行门诊慢性病管理制度，加强相关医师、药师医德医风教育和日常管理。提供购药、检查服务时，必须核对患者电子医保凭证或社会保障卡、门诊慢性病申报表，核对慢性病种，严格控制药品的用药范围和用量，做到人、卡、病、药“四符合”。
（二）主管医师和鉴定医师要认真执行门诊慢性病管理制度，对填报的病史资料、治疗方案、鉴定结论的真实性负责。填写申报表、审核治疗方案时应遵循因病施治、合理用药的原则，优先选用集中招标采购中选药品，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种。并清晰注明药品名称、剂型、剂量、用法、用量、治疗周期、检查项目、次数等内容。同类、同功能药物原则上只能使用一种，不得叠加使用。
（三）定点医疗机构应严格执行药品集中招标采购相关规定，足量储备门诊慢性病患者用药。为方便患者，县乡医疗集团可将具备相应服务能力的集团内乡镇卫生院纳为门诊慢性病服务机构。城市社区卫生服务中心愿意承担门诊慢性病服务，且具备相应的购药、检查服务能力的，可向当地医保经办机构申请门诊慢性病服务。
第十八条 参保患者
参保患者应确保申请资料的真实性。对以虚假资料骗取门诊慢性病待遇、虚报检查项目等欺诈骗保情形的参保人员，一经发现应立即取消其门诊慢性病资格，并依法依规严肃处理。三年内不予受理其门诊慢性病待遇申报。
第五章 附则
第十九条 本办法自2021年 4月1日起施行。同时停止执行《长治市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法》（长人社发〔2017〕153号）、《关于调整城乡居民医疗保险终末期肾病透析治疗支付办法的通知》（长人社发〔2018〕108号）。《关于明确城乡居民医疗保险部分特殊病种支付政策的通知》（长人社发〔2018〕12号）、《关于将氟骨症等地方病纳入城乡居民门诊慢性病和重特大疾病保障范围的通知》（长医保发〔2019〕13号）、《关于将真红细胞增多症等血液病纳入门诊特殊慢性病保障范围有关问题的通知》（长医保发〔2019〕20号）规定与本办法不符的，按本办法执行。
第二十条 根据国家和省相关规定，结合我市医疗保险收支结余情况、疾病谱变化、支付方式改革等因素，市级医保行政部门会同市财政部门适时调整门诊慢性病相关政策。
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来源：长治市医疗保障局/医保中心
发布：2021-03-24