关于印发《长治市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》的通知

长医保发〔2022〕13号

各县区医保局、财政局、卫体局，市医保中心、市药品耗材集中采购保障中心：

现将《长治市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。

长治市医疗保障局

长治市财政局

长治市卫生健康委员会

2022年3月30日

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长治市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）

为贯彻落实《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（晋政办发〔2021〕103号）和《山西省医疗保障局山西省财政厅山西省卫生健康委员会关于统一规范全省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知》（晋医保发〔2022〕3号）精神，进一步规范完善我市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病管理，结合我市实际，制定本办法。

第一章总则

第一条本办法所指门诊慢特病是指临床诊断依据明确，治疗费用较高，必须定期或长期治疗，但不需要住院治疗的慢性疾病。

第二条开展城镇职工基本医疗保险门诊慢特病管理坚持保障基本和以收定支、收支平衡、略有结余的原则；坚持市级统筹、市县两级经办，持续优化经办服务的原则。

第三条本办法规定适用于我市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢特病待遇保障、经办管理、就医服务、支付结算等方面的管理和服务。

第二章病种及待遇

第四条纳入我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊慢特病管理的病种及准入、退出标准执行全省统一规定，共两类45种。

其中一类共9种（门诊特殊病），二类共36种。具体见附件1。

第五条纳入统筹基金支付的门诊慢特病医疗费用应当同时符合以下条件：

（一）符合国家和省基本医保药品目录、医疗服务项目目录和医疗服务设施目录范围及支付标准；

（二）符合本办法规定的病种用药范围和诊疗项目（见附件2），纳入门诊慢特病用药范围的协议期内国家谈判药品。

纳入我省“双通道”管理的门诊特药，按规定实行单独支付结算管理，不纳入门诊慢特病支付范围。

第六条参保患者原则上应向参保地医保经办机构（以下简称“经办机构”）指定的医疗机构申报慢特病待遇。已办理异地安置备案或确需跨县区申报的参保患者，需经参保地经办机构备案。

参保患者申报时需提供二级以上（含二级）医疗机构出具的住院病历复印件（重性精神疾病可放宽至一级专科医疗机构）。

无住院病史或住院期间申报，持二级以上（含二级）医疗机构12个月内疾病诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，可不再提供住院病历复印件。

第七条医疗机构门诊慢特病受理窗口应对照准入标准对参保人员提供的资料进行现场初审。

经初审不符合条件的，应书面告知申请人未通过原因并退还相关资料；初审符合条件的，留存相关资料并填写初审合格花名表，连同申报资料报同级经办机构组织鉴定。

第八条一类病种诊断明确、易于鉴定，应随时受理，及时办结，从鉴定通过后当月即可开始享受待遇；二类病种从鉴定通过后次月起开始享受待遇。

第九条参保患者在选定的医疗机构门诊发生的政策范围内费用，由职工医保统筹基金（以下简称“统筹基金”）和患者按比例分担，不设起付线，与住院待遇合并计算执行同一年度支付限额。其中：

（一）对一类病种政策范围内费用，实行按项目支付，参保患者个人负担15%，统筹基金负担85%；

（二）对二类病种政策范围内费用，实行限额支付（限额标准见附件2），限额标准以下费用由参保患者个人负担25%，统筹基金负担75%。

第十条对参保患者在选定的医疗机构门诊发生的政策范围内费用，应由患者个人负担的部分，由患者使用个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的部分，由经办机构按月与医疗机构直接结算。

第十一条应由统筹基金支付的门诊慢特病费用超出统筹基金年度支付限额的部分，纳入城镇职工大额补充医疗保险基金按规定支付。其中一类病种的支付比例为85%，二类病种的支付比例为75%。

第十二条参保患者患有本办法规定病种两种以上的，可同时申报相关病种待遇，按就高原则确定待遇标准。

第十三条已享受门诊慢特病待遇的参保患者，住院期间不享受门诊慢特病待遇，出院后恢复享受门诊慢性病待遇。

第十四条纳入门诊慢特病保障范围的异地居住备案人员和转诊备案人员，在居住地或就医地定点医疗机构购药、检查后，持购药检查处方、门诊结算收据、本人银行卡等资料，到参保地经办机构按本办法规定的待遇标准审核报销。

第十五条参保患者符合城乡医疗救助和公务员医疗补助条件的，按规定享受相关待遇。

第三章经办管理服务

第十六条市医保经办机构应根据本办法和医疗保障经办政务服务事项清单要求，进一步完善优化经办规程和内控机制，并指导各县区经办机构和相关医疗机构统一执行。

经办规程要覆盖申报受理、初审鉴定、信息录入、支付结算、待遇复审、方案调整、档案管理、协议管理、稽核监督全流程，明确门诊慢特病管理服务各环节、各岗位的工作职责，强化准入退出管理，落实现实办结制要求。

各级医保经办机构要协同医疗机构向群众公示办事流程，加大政策宣传力度，结合当地实际持续优化服务、提高效率，确保群众享受到方便快捷的服务。

第十七条医保经办机构对门诊慢特病就医实行“四定”管理：

（一）定点诊疗。经鉴定符合条件的门诊慢特病参保人员，持电子医保凭证或社会保障卡在定点医疗机构购药、检查，实行直接结算。

（二）定药品种类和诊疗项目。医疗机构按专家鉴定通过的治疗方案载明的药品种类和诊疗项目规范治疗与用药，超出方案范围的统筹基金不予支付。

（三）定药品用量。门诊慢特病参保人员按月购药，购药时需持电子医保凭证或社会保障卡、门诊慢特病申报表到医疗机构按治疗方案在门诊开具处方，一次处方不超过三个月用量。主管医师必须核对参保人员资料，认真书写门诊病历，记载药品用量情况，严格控制药品的用药范围和用量，不得重复、超量处方。

（四）定复审时间。对退出标准明的病种要建立定期复审制度，经复审鉴定符合条件的，继续享受门诊慢特病待遇；未按规定参加复审或复审后不符合条件的，停止享受门诊慢特病待遇。

第十八条医保经办机构根据协议管理权限指定并公示当地基本医疗保险定点医疗机构为受理申报、初审的医疗机构。相关医疗机构应设立专门窗口、明确专人负责受理并开展初审工作。

第十九条医保经办机构要结合病种所涉专业要求，建立鉴定专家库，随机抽取专家组织开展鉴定。各县区可结合当地医疗机构和鉴定专家队伍实际，按照方便群众、提高效率的原则安排申报和鉴定时间。对因医疗条件限制，不具备鉴定能力的病种，县级经办机构可申请市级经办机构协助。参保人员享受门诊慢特病待遇要限时办结，需符合《长治市医疗保障经办政务服务事项清单》（长医保发〔2020〕46号）的规定。

门诊慢特病鉴定工作不得向患者收取鉴定费用，鉴定工作经费由同级财政保障。各级经办机构可参照诊查费标准，结合鉴定人次确定鉴定工作经费。

第二十条医保经办机构要将门诊慢特病管理纳入协议管理范围，细化落实定点医疗机构医疗服务考核指标和违约处理办法。要切实加强准入、鉴定和支付的监督管理，既要遏制不合理医疗费用，还要防范缩减服务内容、降低服务标准、推诿患者、强制院外购药等问题。要将相关医师纳入医保医师制度管理考核范围，对发现的问题要依据协议严肃处理，涉嫌欺诈骗保的，要及时将相关线索移交医保行政部门基金监督机构。

第二十一条医保经办机构要进一步加强与医疗机构的衔接配合。要继续完善医保信息平台建设，推进定点医疗机构HIS系统与医保信息系统对接，共享必要信息，探索实现慢特病网上申报受理，电子病案互通互传，治疗方案即时查询，鉴定结论网络推送等功能，鼓励符合条件的医疗机构开展“互联网+”慢特病续方、配药服务，进一步提升管理服务水平。

第四章就医管理服务

第二十二条定点医疗机构要认真执行门诊慢特病管理政策和经办规程，加强相关医师、药师医德医风教育和日常管理。提供购药、检查服务时，必须核对患者电子医保凭证或社会保障卡、门诊慢特病申报表，核对慢特病种，严格控制药品的用药范围和用量，做到人、卡、病、药“四符合”。

第二十三条主管医师和鉴定医师要认真执行门诊慢特病管理制度，对填报的病史资料、治疗方案、鉴定结论的真实性负责，并签字确认。填写申报表、审核治疗方案时应遵循因病施治、合理用药的原则，优先选用集中招标采购中选药品和国家谈判药品，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种。并清晰注明药品名称、剂型、剂量、用法、用量、治疗周期、检查项目、次数等内容。同类、同功能药物原则上只能使用一种，不得叠加使用。

第二十四条定点医疗机构应严格执行药品集中招标采购相关规定，足量储备门诊慢特病患者用药。为方便患者，县乡医疗集团可将具备相应服务能力的集团内乡镇卫生院纳为门诊慢特病服务机构。城市社区卫生服务中心愿意承担门诊慢特病服务，且具备相应病种的药品保障、检查治疗等服务能力的，可向当地医保经办机构申请门诊慢特病服务。

第二十五条参保患者应确保申报资料的真实性。对以虚假资料骗取门诊慢特病待遇、虚报用药检查项目套利变现等欺诈骗保情形的参保人员，一经发现应立即取消其门诊慢特病资格，并依法依规严肃处理。三年内不予受理其门诊慢特病待遇申报。

第五章附则

第二十六条本办法自2022年4月1日起施行。同时停止执行《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊管理办法、长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊鉴定标准、长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊用药检查项目支付范围》（长人社发〔2011〕198号）、《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊补充管理办法》（长人社发〔2014〕130号）。

第二十七条根据国家和省相关规定，结合我市医疗保险基金收支结余情况、疾病谱变化、支付方式改革等因素，市医保行政部门会同市财政部门适时调整门诊慢特病相关政策。

附件下载：

来源：长治市医疗保障局/医保中心
发布：2022-03-30