眉山市 关于做好医疗保障基金使用常态化监管的通知
为全面贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）及《四川省人民政府办公厅<关于印发四川省医疗保障基金使用常态化监管重点任务清单>的通知》（川办便函〔2023〕270号）精神，2024年2月29日，市医保局、市公安局、市财政局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局6部门联合印发了《关于做好医疗保障基金使用常态化监管的通知》，对医保基金使用常态化监管进行明确。
一、明确各方职责
（一）强化医保部门监管责任。市级医保行政部门负责指导全市医保基金使用常态化监管工作，各县（区）医保行政部门要落实好常态化监管任务；要加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督，督促建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，促进医保经办机构业务规范；要强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。医保经办机构要提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销是否符合医保基金使用规则的审核；对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况以及参保人员享受医保待遇情况实施核查；作出中止或解除医保协议等处理的，要及时向医保行政部门报告，发现或接收的问题线索应当由医保行政部门处理的，应及时移交处理。
（二）强化定点医药机构自我管理主体责任。定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确负责医保管理工作的专门机构并建立“临床科室医保员”制度，负责医保基金使用管理工作。定期组织开展医保基金相关政策法规培训，及时对照省、市公布的违规违约行为清单开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、外伤原因核查、记录和检查检验报告存档等工作。严把入院关、强化住院管理，杜绝挂床住院和降低标准住院现象。紧密型医共体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。
（三）强化行业部门主管责任。卫生健康、中医药、市场监管、审计等部门要按照职责分工，落实相关监管责任。医保部门负责对纳入医保基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法依规查处使用医保基金的违法违规行为，做好跨部门衔接工作。卫生健康、中医药管理部门协助做好医疗机构涉嫌医保欺诈违规案件调查处理，在职权范围内及时对套保骗保的医疗机构以及医务人员进行严肃处理。市场监管部门协助医保部门加强对涉嫌套取、骗取医保基金的定点零售药店进行监督管理。审计部门加强对定点医药机构、医保经办机构的审计力度，审计过程中发现的问题，及时向医保部门或相关成员单位移送处理。
（四）强化区县政府属地监管责任。各县（区）人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，统筹区域内各部门资源，形成监管合力，积极推进跨部门综合监管，及时协调解决监管工作中的重大问题。各县（区）人民政府要对照省政府下达我市政务目标“打击欺诈骗保工作”要求，强化本行政区域内打击欺诈骗保工作目标考核，加强基层医保基金监管能力建设，推进医保基金监管纳入乡镇政府综合监管落地落实，持续加大对骗保套保等违法违规行为的打击力度。
二、明确做实常态化监管
（一）推进迎接飞行检查常态化。市和县（区）医保部门要按照国家和省级飞行检查的具体要求，在飞行检查前，对全市各级医保经办机构和定点医药机构开展宣传指导，充分发挥飞行检查带动自查自纠引领作用。在飞行检查期间，全力配合检查组开展工作。在飞行检查结束后，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现的问题清单，在日常监管中进一步强化，防范同类问题系统性频发。
（二）推进专项整治常态化。各级医保部门要加强对定点医疗机构挂床住院、降低标准住院，定点零售药店违规集中刷卡、上传虚假数据报销等违规违约行为的常态化专项整治。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，不断加强行刑衔接，推进重大案件挂牌督办制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。
（三）推进日常监管常态化。市级医保部门要强化监管指导，合理制定并严格执行年度监督检查计划，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。要持续出台监督检查事项清单、检查工作指南、违规违约行为清单，提高日常监管规范化水平。要进一步加强医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖。定点医药机构要自觉履行医保基金使用自我管理主体责任，发挥临床科室医保员作用，强化内部日常医疗服务行为自我监督。
（四）推进智能监控常态化。市和县（区）医保部门要充分运用医保智能监管子系统，实现行政检查和执法全流程指挥平台调度，强化智能审核规则应用，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平，不断提升智能监控效能。要依托医保信息平台常态化开展数据指标异常分析，筛查疑点数据进行精准现场核查。针对国家医保反欺诈智能监测移交高风险问题线索，要有针对性加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。要加快职工门诊共济监管平台的应用推广，实现对诊所、药店医保基金使用情况的全流程监管。
（五）推进社会监督常态化。落实举报奖励制度，举报投诉一经查实，要及时、足额兑现奖励资金，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光，发现一起，曝光一起，强化警示震慑。发挥全市医保基金社会监督员“宣传员”“监督员”“调研员”“联络员”的作用，抓实社会监督员常态化业务培训，畅通投诉渠道，鼓励社会监督。
三、明确要健全完善制度机制
（一）建立健全监管标准化制度机制。进一步完善以上查下、交叉检查的工作机制，破解同级监管难题。稳步推进全市医保基金监管领域标准化建设，即：检查安排标准化、检查行为标准化、处理裁量标准化、判定依据标准化、线索移送标准化、监管形象标准化、监管培训标准化，对辖区内定点医药机构每年开展全覆盖日常检查、每三年至少开展一次专项检查。建立行政检查结果处理会审制度、行政检查案卷评查制度，全面推进行政检查结果运用标准化。实施分类处置，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类施策。对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接。建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医药机构规范使用医保基金的内生动力。
（二）完善部门间协同监管机制。加强医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管等部门的贯通协同，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。对查实定点医药机构存在欺诈骗保行为的，除医保部门进行行政执法外，卫生健康部门要对医疗机构及相关医务人员进行处理，其中涉嫌违法犯罪的，公安部门要及时侦办。在医保基金监督检查中发现的涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索要及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。
（三）建立健全信用管理制度。全面推进医保基金使用信用体系建设及管理，组织实施医保领域信用主体信用信息的采集、公开、评价、应用、修复等工作。根据信用评级，对失信定点医药机构，通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；对相关责任人员，按照医保协议中止医保支付资格；对失信参保人员，按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。探索跨部门守信联合激励和失信联合惩戒机制，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。
（四）做好异地就医跨区域监管。落实就医地和参保地监管责任，将异地就医监管纳入重点监管范围。跟踪分析本地参保人异地就医数据，与本地参保人员流入量大的市（州）医保局建立联合监管机制，定期筛查异常疑点数据，与联合监管市（州）医保局共同开展核查工作。在医保基金监管专项检查中，要提取分析医疗机构HIS端异地参保人就医数据，对导致医保基金损失的违规违约行为进行严肃处理并反馈参保地市（州）医保局，全面防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。
（五）推进廉洁监管队伍建设机制。各级医保部门要坚决扛起廉洁文化建设主体责任，坚持作风建设和能力建设两手抓，推动廉洁文化建设与医保基金监管工作深度融合。加强宣传引导，创新文化活动载体，组织开展廉洁监管文化讲堂、论坛、知识竞赛等活动，充分发挥廉洁文化启智润心作用。强化成果运用，将廉洁文化成果融入到基金监管权力运行中，明确监管权力边界，规范行政决策，加强权力监督，营造医保基金监管领域风清气正的政治生态和反腐倡廉的浓厚氛围。
来源：眉山市医疗保障局/医保中心
发布：2024-03-06