关于印发《泰州市区定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价工作方案》的通知

各市医疗保障局，市医疗保障局各分局，市医保中心，市区各相关定点医疗机构：

为贯彻落实国家、省医疗保障局工作部署，加快建立管用高效的医保支付机制，促进医疗机构规范化、精细化管理，提高医保基金使用效益，按照江苏省医疗保障局《关于印发〈定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法（试行）〉的通知》（苏医保发〔2022〕57号）要求，结合实际，制定《泰州市区定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价工作方案》。现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

泰州市医疗保障局

2024年1月10日

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泰州市区定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价工作方案

根据江苏省医疗保障局《关于印发〈DRG、DIP支付方式改革三年行动计划〉的通知》（苏医保发〔2022〕1号）《关于印发定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法（试行）的通知》（苏医保发〔2022〕57号）精神，现就市区定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价制定如下方案。

一、总体要求

落实省、市支付方式改革三年行动计划要求，深化医保支付方式改革，建立医保基金使用绩效评价机制，发挥“指挥棒”作用，引导医疗机构协同推进支付方式改革，自觉规范医疗服务行为，提高医保基金使用效益，推动医疗保障事业高质量发展。

二、评价事项

（一）评价主体及对象。每年初，市医保部门对市区实施DRG付费的医疗机构开展上年度DRG支付方式改革绩效评价工作。

（二）评价指标及构成。DRG支付方式改革绩效评价共设置25项评价指标。其中，围绕改革推进要求及政策导向，设置5个方面19项核心指标，共100分；针对当前支付方式改革推进中存在的问题，设置3项负面清单，共20分（单独扣除，纳入总分排名）；结合我市DRG支付运行实际，设置3项本地个性化指标，共20分。各项指标实行动态调整。

1.组织建设情况（20分）。主要评价医疗机构协同配合开展支付方式改革的制度建设和人员配备情况，包括4项指标，即：（1）内部管理制度；（2）绩效分配制度；（3）培训制度；（4）专职人员配备。

2.医疗服务情况（20分）。主要评价医疗机构成本控制和质量控制情况，包括4项指标，即：（1）费用消耗指数；（2）时间消耗指数；（3）覆盖DRG病组数；（4）病例组合指数。

3.费用控制情况（30分）。主要评价医疗机构住院费用控制和门诊费用管理情况，包括5项指标，即：（1）参保患者住院费用自费率；（2）参保患者次均住院费用；（3）人次人头比；（4）住院人次；（5）门诊医保基金使用占比。

4.管理质量情况（20分）。主要评价医疗机构结算清单质量和住院特殊病例情况，包括3项指标，即：（1）结算清单完整率；（2）结算清单准确率；（3）特殊结算病例占比。

5.任务完成情况（10分）。主要评价医疗机构推进全覆盖情况，包括3项指标，即：（1）病种覆盖率；（2）入组结算率；（3）医保基金覆盖率。

6.地方指标（20分）。结合本地DRG改革推进情况，设置3项个性化指标，即：（1）基础病组占比；（2）医疗能力；（3）违规费用占比。

7.负面清单（20分）。主要包括部分影响 DRG 结算的不合理行为，包括3项指标，即：（1）低标入院、分解住院、不合理收费；（2）高编低靠、分解费用；（3）推诿病人等情况。

具体指标体系和指标说明，详见附件1和附件2。

三、评价安排

（一）评价周期。绩效评价按年度组织实施，在年度清算前完成；数据时限范围为上一年的1月1日~12月31日。

（二）分级评价。按照医疗机构级别实行分级评价，将同一级别医疗机构进行排名打分。

（三）评价办法。核心指标中的定性指标根据医疗机构提供的资料，现场评分；定量指标由市医保部门从DRG支付结算系统中提取确定，不能直接提取的，可通过组织专家查看台账、实地抽查和日常监督情况给予评分。地方指标根据基金监管、DRG系统数据情况给予评分。负面清单指标根据评价专家病案抽检、日常稽核、基金监管及信访统计情况，给予相应扣分。

四、评价结果应用

定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价结果纳入医保绩效综合评价，与预留医保服务质量保证金挂钩，并将评价结果纳入年度清算指标依据，推进评价结果与公立医院绩效考核相挂钩。

五、组织实施

（一）提高思想认识。各部门和参评医疗机构要充分认识DRG支付方式改革绩效评价的重要意义，统一思想，积极参与。相关责任部门要建立工作专班，加强协作配合，共同推进工作，促进医疗机构不断提高规范化、精细化管理水平。各市定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价工作可参照本方案执行。

（二）坚持公开公平公正。开展绩效评价前，向社会公开负面清单，通过12393医保服务热线受理群众反映相关问题。充分发挥信息化技术在评价工作中的支撑作用，确保评价结果真实客观。建立反馈和沟通机制，将评价结果即时反馈医疗机构，畅通被评价医疗机构对评价结果异议反映渠道。

（三）强化政策宣传。市医保部门要坚持正确的舆论导向，及时准确解读绩效评价相关政策，促进参评医疗机构正确认识专项评价结果，营造良好的社会氛围，推动支付方式改革工作向规范、高效、纵深发展。

附件：

1.泰州市区定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价指标体系

2.泰州市区定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价指标体系说明

附件1：泰州市区定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价指标体系

附件2：泰州市区定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价指标体系说明

DRG支付方式改革绩效评价指标，共设置核心指标一级指标5项，二级指标19项，100分；地方性指标3项，共20分；负面清单3项，共20分。

一、核心指标

（一）组织建设

1.内部管理制度

（1）指标属性：定性指标

（2）指标意义：评价医疗机构支付方式改革内部管理协同推进情况。

（3）评价标准：形成主要领导抓改革、院内多部门协作的支付方式改革工作推进机制；形成院内支付方式改革相关矛盾问题处理机制；建立定期院内支付方式改革工作联席会议制度。

（4）指标导向：正向指标

（5）数据来源：查看资料

（6）评价主体：医院提供佐证资料

2.绩效分配制度

（1）指标属性：定性指标

（2）指标意义：评价医疗机构内部绩效分配管理适应DRG支付方式改革情况。

（3）评价标准：完善符合DRG特点的医院绩效分配制度；引导院内合理认识支付方式改革工作，树立正确的改革观念。

（4）指标导向：正向指标

（5）数据来源：查看资料

（6）评价主体：医院提供佐证资料

3.培训制度

（1）指标属性：定性指标

（2）指标意义：评价医疗机构开展DRG支付方式改革培训情况。

（3）评价标准：医疗机构负责人进行专题授课；临床科室、在职人员培训覆盖率达到一定比例。

（4）指标导向：正向指标

（5）数据来源：查看资料

（6）评价主体：医院提供佐证资料

4.专职人员配备

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：病案编码人员年均负担出院患者病历数=年度出院患者病历总数/同期病案编码人员数

（3）计量单位：份/人

（4）指标导向：逐步降低

（5）数据来源：查看资料

（6）评价主体：医院提供佐证资料

（二）医疗服务

5.费用消耗指数

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：费用消耗指数=∑（该医疗机构某病组住院均次费用÷全市该病组住院均次费用×该医疗机构该病组病例数)÷该医疗机构总病组病例数

（3）计量单位：无

（4）指标导向：逐步降低

（5）数据来源：DRG系统

（6）评价主体：市医保部门

6.时间消耗指数

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：时间消耗指数=∑（该医疗机构某病组平均住院日÷全市该病组平均住院日×该医疗机构该病组病例数）÷该医疗机构总病组病例数

（3）计量单位：无

（4）指标导向：逐步降低

（5）数据来源：DRG系统

（6）评价主体：市医保部门

7.覆盖DRG病组数比例

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：综合医疗机构覆盖DRG病组数比例=年度医疗机构DRG病组数/全市DRG病组总数*100%

专科医疗机构覆盖DRG病组数比例=年度医疗机构该专科相关DRG病组数/全市该专科DRG病组总数*100%

（3）计量单位：%

（4）指标导向：逐步提升

（5）数据来源：DRG系统

（6）评价主体：市医保部门

8.病例组合指数

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：病例组合指数=∑（该医疗机构某病组权重×该医疗机构该病组病例数）÷该医疗机构总病组病例数

年度医疗机构CMI值同比=（本年度医疗机构CMI-上一年度医疗机构CMI）/医疗机构上一年度CMI值*100%

（3）计量单位：%

（4）指标导向：逐步提升

（5）数据来源：DRG系统

（6）评价主体：市医保部门

9.参保患者住院费用自费率

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：参保患者住院费用自费率=参保患者住院期间自费总费用/参保患者住院总费用*100%

（3）计量单位：%

（4）指标导向：逐步降低

（5）数据来源：医保结算清单

（6）评价主体：市医保部门

10.参保患者次均住院费用

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：参保患者住院次均费用增幅=（本年度出院参保患者次均医药费用-上一年度出院参保患者次均医药费用）/上一年度出院参保患者次均医药费用*100%

（3）计量单位：%

（4）指标导向：逐步降低

（5）数据来源：DRG系统

（6）评价主体：市医保部门

11.人次人头比

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：人次人头比=医疗机构住院人次/医疗机构住院人头数

年度医疗机构住院人次人头比同比=（本年度人次人头比-上一年度人次人头比）/上一年度人次人头比*100%

（3）计量单位：%

（4）指标导向：逐步降低

（5）数据来源：DRG系统

（6）评价主体：市医保部门

12.住院人次

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：年度医疗机构住院人次同比=（本年度医疗机构住院人次-上一年度医疗机构住院人次）/上一年度医疗机构住院人次*100%

（3）计量单位：%

（4）指标导向：监测比较

（5）数据来源：DRG系统

（6）评价主体：市医保部门

13.门诊医保基金使用占比

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：门诊医保基金使用占比=（门诊统筹基金支出+门诊大病保险支出）/（门诊统筹基金支出+门诊大病保险支出+住院统筹基金支出+住院大病保险支出+住院大病救助支出）*100%

年度医疗机构门诊医保基金使用占比变化=本年度门诊医保基金使用占比-上一年度门诊医保基金使用占比

（3）计量单位：%

（4）指标导向：监测比较

（5）数据来源：DRG系统

（6）评价主体：市医保部门

（四）质量管理

14.结算清算完整率

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：年度结算清单首次上传符合完整性要求的比例=年度结算清单首次上传符合完整性要求的病例数/年度上传病例总数*100%

（3）计量单位：%

（4）指标导向：逐步提升

（5）数据来源：医保结算清单

（6）评价主体：市医保部门

15.结算清算准确率

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：主要诊断准确率=年度上传结算清单中主要诊断准确的病例数/年度上传病例总数*100%

主要手术及操作准确率=年度上传结算清单中主要手术及操作准确的病例数/年度上传病例总数*100%

（3）计量单位：%

（4）指标导向：逐步提升

（5）数据来源：医保结算清单

（6）评价主体：市医保部门

16.特殊结算病例占比

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：年度极高病例数占比=年度医疗机构极高病例（参保病例能入组，但住院总费用高于DRG支付标准3倍）数/医疗机构总结算病例数*100%

年度极高病例数占比同比=本年度极高病例数占比-上一年度极高病例数占比

（3）计量单位：%

（4）指标导向：监测比较

（5）数据来源：DRG系统

（6）评价主体：市医保部门

（五）任务完成

17.病种覆盖率

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：病种覆盖率=按DRG付费的病例数/医疗机构住院60天以内的病例总数*100%

（3）计量单位：%

（4）指标导向：逐步提升

（5）数据来源：DRG系统

（6）评价主体：市医保部门

18.入组结算率

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：入组结算率=按DRG入组的病例数/医疗机构纳入DRG管理病例总数*100%

（3）计量单位：%

（4）指标导向：逐步提升

（5）数据来源：DRG系统

（6）评价主体：市医保部门

19.医保基金覆盖率

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：医保基金覆盖率=按DRG付费的医保基金支出/医疗机构60天以内住院病人医保基金支出*100%

（3）计量单位：%

（4）指标导向：逐步提升

（5）数据来源：DRG系统

（6）评价主体：市医保部门

（二）地方指标

1.基础病组占比

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：基础病组占比=按DRG基础病组入组的病例数/该医疗机构按DRG入组病例总数*100%

（3）计量单位：%

（4）数据来源：DRG系统

（5）评价主体：市医保部门

2.医疗能力

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：医疗机构国家、省、市重点专科数量

（3）计量单位：个

（4）指标导向：逐步提升

（5）数据来源：医疗机构

（6）评价主体：医院提供佐证资料

3.违规费用占比

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：违规费用占比=年度医疗机构纳入DRG管理的医疗类别的违规费用/该医疗机构DRG总费用*100%

（3）计量单位：%

（4）指标导向：逐步降低

（5）数据来源：基金监管检查、DRG系统

（6）评价主体：市医保部门

（三）负面清单

1.低标入院、分解住院、不合理收费

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：不存在低标入院、分解住院（48小时内非急诊因同一DRG细分组重复入院）或不合理收费情况

（3）指标导向：反向指标

（4）数据来源：每家医疗机构抽检50份病例及群众举报反映线索

（5）评价主体：市医保部门

2.高编低靠、分解费用

（1）指标属性：定量指标

（2）评价标准：不存在高靠诊断及高编低靠病组、将目录内项目转为自费项目、将病组内费用转移至病组外进行收费、指定住院患者去特定的药店、其他医疗机构购药（检查）或医疗机构对国谈药再次议价等情况

（3）指标导向：反向指标

（4）数据来源：每家医疗机构抽检50份病例及群众举报反映线索

（5）评价主体：市医保部门

3.推诿病人

（1）指标属性：定性指标

（2）评价标准：不存在推诿病人的情况

（3）指标导向：反向指标

（4）数据来源：信访件、举报件中反映问题

（5）评价主体：市医保部门