关于印发《张掖市深化医疗保障制度改革实施方案》的通知
市委发〔2021〕22号
各县、区党委和人民政府，市委各部门，市级国家机关各部门，各人民团体，省属驻张各单位：
《张掖市深化医疗保障制度改革实施方案》已经四届市委常委会第122次会议研究同意，现印发你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。
中共张掖市委
张掖市人民政府
2021年6月29日
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张掖市深化医疗保障制度改革实施方案
为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《中共甘肃省委、甘肃省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，结合我市实际，提出如下实施方案。
一、指导思想
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中全会精神，以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康张掖建设，进一步提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
二、改革目标
到2022年，全市基本医疗保障制度进一步完善，医疗保障信息系统共享共用，城乡医保经办管理体系趋于健全。到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助贯通发展的多层次医疗保障制度体系，实现更好保障病有所医目标。
三、重点任务及分工
（一）完善待遇保障机制，稳步提高医疗保障水平
1．完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系。城镇职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。建立健全门诊共济保障机制，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，改革城镇职工基本医疗保险个人账户。（市医保局、市财政局负责）
2．落实医疗保障待遇清单制度。2021年底前，建立并落实医疗保障待遇清单，严格执行基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，实施公平适度保障，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。（市医保局负责）
3．健全完善医疗救助制度。按照全省建立统一的医疗救助基本政策和医疗救助基金管理制度要求，强化推进措施，规范医疗救助基金财政专户管理，实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。（市医保局、市财政局、市卫生健康委、市民政局按职能分工负责）
4．促进多层次医疗保障体系协调发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、职工互助保障、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。用足用好商业健康保险个人所得税政策，积极支持商业健康保险发展，加强健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，丰富健康保险产品供给。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。建立长期护理保险制度。积极探索罕见病用药保障机制。（市医保局、市民政局、市财政局、张掖银保监分局、市总工会、市残联按职能分工负责）
5．健全重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。2022年底前，健全完善重大疫情医疗救治和医保基金预付制度，全面落实国家医保目录管理制度，健全医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。跟进落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，解决困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。（市医保局牵头，市财政局、市卫生健康委按职能分工负责）
（二）健全筹资运行机制，实现医疗保障可持续发展
6．巩固提升医疗保障统筹层次。深入实施全民参保计划，2022年底前，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体标准，巩固提升城乡居民基本医疗保险市级统筹成效，做实城镇职工基本医疗保险市级统筹，积极配合开展基本医疗保险省级统筹。按照全省统一部署，推进实施市级以下医疗保障部门垂直管理。（市医保局牵头，市委编办、市财政局按职能分工负责）
7．调整优化筹资分担比例。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构。完善灵活就业人员参保缴费方式。执行国家基本医疗保险基准费率制度。按照全省统一部署，建立基本医疗保险缴费年限与待遇挂钩机制，实施应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加大财政对医疗救助的投入，拓宽医疗救助筹资渠道。（市医保局牵头，市财政局、市税务局按职能分工负责）
8．加强基金预算绩效管理和风险预警。规范医疗保险基金预算编制程序，科学编制医疗保险基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，增强预算的严肃性和约束力。探索建立基金运行风险预期指标体系，加强基金中长期精算，完善基金运行月监测、季分析、半年评估制度，构建收支平衡和风险评估、预警机制。建立绩效管理、激励、监督、考核、问责等工作制度体系，评价结果与医保基金支付相挂钩。（市医保局牵头，市财政局、市税务局按职能分工负责）
9．建立完善各部门联动机制。加大医保政策宣传力度，持续巩固和扩大医疗保险覆盖面，切实加大医保基金征缴力度，确保城镇职工医保应收尽收，城乡居民应保尽保，保障参保职工和城乡居民医疗保险待遇水平。2022年底前，按照国家、省上指导要求，建立完善部门联动机制，保障基金筹资水平。（市税务局牵头，市财政局、市政府国资委、市医保局按职能分工负责）
（三）健全医保支付机制，提高基金使用效率
10．推进医保支付方式改革。发挥医保基金杠杆作用，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，持续强化医保基金总额预算管理，2025年底前建立协商谈判机制，科学制定总额预算。建立完善总额控制、结余留用、合理超支分担机制，激励医疗机构主动控费的监督考核机制。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，建立完善支付方式运行评价机制。推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值付费（DIP）、医疗服务与药品分开支付，推进县域紧密型医共体医保支付方式改革，推动日间手术和明确诊疗规范的日间诊疗纳入按病种付费范围。推行分级诊疗制度落实相关政策，完善分级诊疗上下转诊医保报销制度。按照“总额控制、结余留用、合理超支分担”的原则，建立完善利益调控机制，引导群众有序就医，激发医疗机构主动规范行为、控制医疗成本的内在动力。建立以健康为导向的符合中医药特点的医保支付方式，提升中医药服务的价值。持续推行定点医疗机构医保资金周转金制度。（市医保局牵头，市财政局、市卫生健康委按职能分工负责）
11．落实医保目录动态调整机制。严格执行国家医保药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录，落实目录动态调整机制。积极支持中医药传承创新发展，落实地方民族药和道地中药材、中药饮片医保支付政策；落实中药饮片、中药制剂和适宜中医医疗服务项目医保支付政策。支持符合条件的中医适宜技术，院内制剂、地方中草药、中医药企业产品纳入医保范围。（市医保局牵头，市卫生健康委、市市场监管局按职能分工负责）
（四）健全基金监管机制，确保医保基金安全
12．完善医保基金监管常态体制。加强医保基金监管能力建设，理顺医保行政监管部门与经办协议管理关系，明确行政监管部门与经办稽核职责边界，规范医保工作人员执法行为。强化医疗保障部门基金监管责任，完善医疗保障部门牵头，有关部门参与的基金监管工作机制。建立公立定点医药机构领导班子和领导人员执纪问责监督约束机制。完善对医疗服务行为的监控机制，落实医保医师管理制度，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。强化医疗保障公共服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。（市医保局牵头，市委编办、市卫生健康委、市财政局、市审计局、市公安局按职能分工负责）
13．加强基金监管队伍建设。建立健全医保基金监管体系和执法体系，加强基金监管力量，加大教育培训力度，建设与定点医药机构、参保人员等监管对象数量相适应的职业化、专业化监管队伍，提升基金监管水平。（市医保局牵头，市委编办、市人社局按职能分工负责）
14．积极创新基金监管方式。巩固拓展国家医保基金监管方式创新试点成效，推行“双随机、一公开”监管机制，建立完善以日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等为主的监督检查常态机制。建立智能监控制度，完善智能监控规则，用好智能监控系统，实行药品、医用耗材进销存实时管理，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。强化社会监督，建立信息强制披露制度，经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，完善引入第三方监管机制、社会监督员制度和欺诈骗保举报奖励制度，主动邀请新闻媒体参与监管工作。加大财政资金保障力度，通过政府购买信息技术机构、会计事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。（市医保局牵头，市财政局、市卫生健康委按职能分工负责）
15．依法追究欺诈骗保责任。完善基金监管执法检查制度，规范监管权限、程序、处罚标准等，优化医保基金退回、追回流程。健全医疗保障信用等级评价体系，建立定点医药机构信息报告制度，建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和医保医师、护理人员积分管理制度，实施守信联合激励和失信联合惩戒。建立河西五市医保基金跨区域联合监管协作机制。实施跨部门协同联合监管，加强部门间信息交换共享，综合运用协议、行政、司法等手段严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对情节严重的纳入失信联合惩戒名单，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。（市医保局牵头，市发展改革委、市公安局、市卫生健康委、市市场监管局按职能分工负责）
（五）深化医药服务改革，不断提升医疗服务水平
16．全面落实药品和医用耗材集中带量采购政策。严格落实国家药品、医用耗材集中带量采购制度，积极参加省际联盟采购，组织全市定点医疗机构完成报量确认、协议签订、网上采购、资金结算、药品使用等各项工作。落实带量采购结余留用政策，推进集中带量采购常态化。推动构建支付标准与招标采购价格协同联动机制，推进落实医保基金与医药企业直接结算。（市医保局牵头，市卫生健康委、市市场监管局按职能分工负责）
17．完善医药服务价格形成机制。建立完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制、价格信息共享机制、医药价格监测预警机制，完善招采信用评价制度和价格函询、约谈制度。持续治理药品、高值医用耗材价格虚高。优化医疗服务价格项目新增审核和动态调整机制，完善医疗服务项目准入制度。医疗服务价格调整时重点考虑体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目，降低以物耗为主的服务价格。以中医传承特色适宜技术为重点，积极支持我市“甘肃省名中医”专家争取项目，合理提高具有中医特色的诊疗技术价格。积极支持陇药大品牌、大品种和助推我省乡村振兴工作的中医药企业参与我市药品集中采购，巩固全省中药饮片谈判采购成果。（市医保局牵头，市卫生健康委、市发展改革委、市市场监管局按职能分工负责）
18．提升医药服务能力。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务，推行基层首诊负责制。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网＋医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院医疗设备配置管理，加强远程医学信息平台应用，推进医学影像、检查检验等结果共享，引导合理配置，严控超常超量配置。加强护理、儿科、老年科、精神科等紧缺学课建设。健全短缺药品市、县（区）两级监测预警和分级应对体系，完善常态储备机制，对国家和省级短缺药品清单中的品种实行直接挂网采购。支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。（市卫生健康委、市工信局、市发展改革委、市市场监管局、市医保局按职能分工负责）
19．提高医疗服务质量。落实分级诊疗病种及支付标准动态调整机制，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度。落实医疗机构和医务人员不良执业行为积分管理制度，规范执业行为，促进合理用药、合理诊疗。分类完善医疗机构考核评价体系，建立考核结果分析、运用等机制。改革现行科室和个人核算方式，完善符合医疗行业特点的人事酬薪制度，健全绩效考核分配制度。（市卫生健康委、市发展改革委、市人社局、市市场监管局、市医保局按职能分工负责）
（六）优化公共管理服务，提供便捷高效医疗保障
20．推进医保信息化建设。2021年全面推广应用电子医保凭证，全面实现市域内医药机构扫码、刷脸结算，积极做好与省级医保信息平台数据对接工作。2022年全面推广应用省级医保信息平台，融入全国医疗保障信息化“一张网”。加强数据共享，规范数据管理应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。（市医保局负责）
21．加强经办能力建设。2022年底前，构建全市统一的医疗保障经办管理体系，加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。大力推进医保服务下沉，乡镇（街道）配备医保专干，村（社区）设立医保办理点，充分发挥基层医保服务作用，实现基本医疗保障服务市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。市、县（区）政府合理安排财政预算，保障医保公共服务机构正常运行，为人民群众提供更加高效、优质、便捷的医疗保障公共服务。（市医保局牵头，市委编办、市财政局、市人社局按职能分工负责）
22．强化医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将医保管理服务协议纳入行政协议管理，符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网＋医疗”等新服务模式发展。建立健全河西地区跨区域就医协议管理机制。完善协议考核办法，建立医保经办机构和定点医药机构履行协议第三方考核机制和服务等级评价体系，健全定点医药机构退出机制。（市医保局负责）
23．推进医保公共服务标准化规范化。深化“放管服”改革，持续开展减证便民行动，推行“互联网＋政务服务”，完善全市统一的医疗保障经办服务事项清单及办事指南，推行医保经办服务综合柜员制，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快推进各类人群参保、医保关系转移接续、异地就医直接结算等公共服务网上办理，跟进实施省内异地门诊直接结算，实现“省内通办”“全国通办”“不来即享”。规范全市医保经办业务标准、经办财务、业务档案管理标准。深化医疗保障系统作风建设，畅通医保服务热线（12393），落实“好差评”满意度评价制度，提高运行效率和服务质量。（市医保局负责）
24．持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。完善全市医保专家库动态调整机制，发挥医疗专家、高等院校、学（协）会等智库作用，为医疗保障改革发展提供决策支持和技术支撑。探索建立河西五市跨区域医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。（市医保局负责）
四、保障措施
各级党委、政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯穿到医疗保障改革发展全过程，把落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生重点任务，健全工作机制，压实工作责任，采取有力措施，狠抓工作落实，确保如期实现改革目标。要建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套，市、县区医保部门负责统筹推进医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，协调推进改革任务落实。要采取多种形式，大力宣传深化医保制度改革的重要意义，全面做好医疗保障政策解读和服务宣传，凝聚社会共识和改革合力。要做好舆情研判，及时回应社会关切，合理引导群众预期。各县区要认真抓好贯彻落实，结合实际制定实施方案，对改革中的重大情况要及时向市委、市政府报告。
发布：2021-06-29