承德市城乡居民基本医疗保险医疗管理办法
为加强和规范城乡居民基本医疗保险医疗服务管理，根据《承德市人民政府建立完善城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，制定本办法。
第一条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店（简称定点单位，下同）管理。医疗保险经办机构对定点单位实行服务协议管理，明确双方责任、权利和义务，并依据管理服务协议，对定点单位的服务进行监督、检查与考核。
第二条 定点单位要严格执行城乡居民基本医疗保险政策制度,加强内部管理，优化服务环境，做到因病施治、合理用药，提供优质、高效和经济的医药服务。
第三条 城乡居民在全市定点医疗机构住院时应出示医疗保险证和社会保障卡，并通过社会保障卡办理住院手续和结算医疗费用；定点医疗机构要认真核对患者身份和社会保障卡信息，并有责任和义务提醒患者出示医疗保险证和社会保障卡。
第四条 城乡居民住院时应向定点医疗机构缴纳一定数额的住院押金，用于支付应由个人负担的医疗费用，住院押金的具体数额由定点医疗机构根据患者病情确定。城乡居民治疗终结出院时，属于个人负担的医疗费用由个人直接与医院结算；属于医疗保险基金支付的医疗费用，由定点医疗机构垫付。定点医院每月按时向医疗保险经办机构申报结算医疗费用。
第五条 城乡居民因病情需要转参保区域外定点医院住院就医的，应在就诊前按照规定程序办理转诊转院备案。对因非正常情况、未履行程序办理转诊转院备案的，对医疗保险基金支付比例予以调整。
城乡居民需要转诊转院的，须携带医疗保险证、社会保障卡和本地定点医院的转诊转院意见到参保地医疗保险经办机构办理转诊转院备案，医疗保险经办机构核实情况后应及时为其备案。
市本级承德医学院附属医院、承德市中心医院、中国人民解放军第二六六医院、承德市中医院、承德市妇幼保健医院、承德市第三医院和各县、营子区二级以上医院具备转诊转院资格。各医院要按照国家分级诊疗政策的要求和各自功能定位，对具有转外就医指征患者的医疗需求及时办理转诊转院手续，既要尊重患者自主选择权，又要按照科学就医、方便群众、提高效率的原则，积极引导不符合转外就医指征的患者在本地医院就医治疗。
转外地就医指征:（1）临床急危重症，本地医疗机构难以实施有效救治的病例；（2）不能确诊的疑难复杂病例；（3）重大伤亡事件中，本地医疗机构处置能力受限的病例；（4）疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例；（5）因技术、设备条件限制不能明确诊断或处置的病例；（6）依据有关法律法规，需转入专业性防治机构治疗的病例。
第六条 按规定程序转诊转院到市级统筹区域外住院就医的城乡居民，其住院医疗费全部由患者个人垫付，出院后应在45日内持转院手续和加盖医院专用印章的全部病例、住院发票、费用明细汇总清单等，向参保地医疗保险经办机构申请支付医疗费用。
城乡居民长期（一年以上）在外地居住的，应办理异地就医备案手续，按转外就医标准结算。
第七条 各县城乡居民到市内三甲医院住院就医，根据双向转诊的有关规定办理转诊转院备案登记手续后，持社会保障卡住院就医即时结算。
第八条 城乡居民在本地或外地发生急症需紧急抢救的，可在就近医疗机构（含当地非医保定点医疗机构）住院救治，但应在7个工作日内告知医疗保险经办机构备案，待病情稳定后，应立即转往本地定点医疗机构住院治疗；符合规定的医疗费用，应在出院后45日内将相关材料交参保地医疗保险经办机构申请支付。城乡居民发生急症在外地住院的支付标准，按照转外医院的标准执行。
第九条 人力资源和社会保障行政部门及医疗保险经办机构负责监督检查定点医疗机构执行城乡居民基本医疗保险政策制度情况，并审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病例、诊疗报告单、收据和财务报表等有关材料，定点医疗机构应积极配合。
第十条 医疗保险经办机构应对在外地发生的医疗费用进行异地核查，根据核查结果，确定是否予以支付医疗费用。
第十一条 定点医疗机构要加强医疗保险政策业务学习和培训，医务人员熟练掌握城乡居民医疗保险的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等规定。
第十二条 定点医疗机构要成立“基本医疗保险管理办公室”，主要职责是：
（一）认真执行和积极宣传城乡居民基本医疗保险政策、制度和有关规定；
（二）负责与医疗保险经办机构签订管理服务协议，并将相关管理考核指标分解到各科室，加强管理服务协议执行情况的监督落实；制定本单位医疗保险管理办法和医疗保险医师管理办法，规范医保医师的服务行为，提高服务质量；
（三）加强科室和医护人员执行医疗保险规定情况的监督，加强在院病人的管理；
（四）负责对城乡居民医疗费用的审核；
（五）按要求及时向医疗保险经办机构报送相关材料，做好日常医疗费用和医疗保险基金使用情况的总结分析；
（六）为具有转院指征的城乡居民做好转诊转院审批服务；
（七）接受人力资源和社会保障部门的指导、检查、审计和监督，积极配合做好各项临时性工作。
（八）协调处理好城乡居民就医、购药中的各种问题。
第十三条 定点医疗机构医保医师应当严格执行医疗保险政策规定，自觉规范诊疗服务和医保药品使用行为，认真履行医保医师诚信义务；医疗保险经办机构应建立医保医师不良执业记录和管理考核制度，对违规的医保医师停止支付其诊疗发生的医疗费用。
第十四条 参保居民患者应积极配合医疗保险经办机构和定点医疗机构的检查、调查及取证等工作。医疗保险经办机构发现参保患者采取欺诈手段骗取医疗保险基金的，应及时移交医疗保险行政部门和劳动保障监察机构进行处理，依照《中华人民共和国社会保险法》和《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》（[2015]第12号政府令）及有关规定进行行政处罚；构成犯罪的，要移送司法机关，依法追究刑事责任。
第十五条 当事人对人力资源和社会保障部门的行政处罚决定不服的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的，由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
第十六条 人力资源和社会保障部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，损害城乡居民合法权益或者造成医疗保险基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十七条 建立完善医疗保险信用记录制度。
市人力资源和社会保障部门会同有关部门制定医疗保险信用等级评定及管理办法，将定点医疗机构、协议零售药店遵守执行医疗保险政策制度、执行管理服务协议、医疗服务质量、医保管理、群众满意度、社会监督以及违规使用医疗保险基金等情况纳入医疗保险信用等级评定内容，将信用等级与医疗保险医疗费用结算挂钩，促进定点医疗机构实现自我管理、行业自律。将城乡居民缴费情况、遵守医保规定、配合支持医保检查、违法违规等情况记入个人医疗保险诚信记录，与医疗保险考核和基金支付挂钩，督促履行诚信义务。
第十八条 建立举报奖励制度。鼓励社会各界对定点医疗机构违反医疗保险管理规定、侵害城乡居民合法权益的行为和城乡居民违背事实骗取医疗保险基金的行为进行举报，对举报案件查实的，应对举报人给予奖励，对举报人的奖励办法参照承德市城镇职工基本医疗保险违规行为举报奖励办法的相关规定执行。
第十九条 本办法由承德市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十条 本办法自2017年1月1日起执行。
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来源：承德市医疗保障局/医保中心
发布：2017-01-02