承德市城乡居民基本医疗保险大病保险实施办法
为有效提高我市重特大疾病保障水平，统筹城乡居民基本医疗保险大病保险工作，根据国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的规定》（国发[2016]3号）、国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险的实施意见》（冀政发〔2016〕20号）、《承德市人民政府建立完善城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》精神，结合我市实际，制定本实施办法。
一、实施范围
全市参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民。
二、统筹层次和实施方式
城乡居民基本医疗保险大病保险实行市级统筹。市人力资源和社会保障部门会同市财政部门制定实施方案，采取基金市级统筹、属地分级管理、政府购买服务的方式统一组织实施，提高保障水平和抗风险能力。
三、资金筹集
（一）资金来源。从城乡居民基本医疗保险基金中列支，参保居民个人不额外缴纳大病保险费。
（二）筹资标准。按照“保障适度、量入为出、收支平衡”的原则，市人力资源和社会保障部门会同市财政部门根据经济社会发展水平、城乡居民患大病发生的医疗费用情况，结合全市大病保险基金运行情况确定大病保险筹资标准。
（三）资金筹集。每年8月31日前，市本级及各县区按照城乡参保居民人数和一定标准从城乡居民基本医疗保险基金中提取大病保险基金，上划市大病保险基金财政专户；对9月1日—12月31日新生婴儿参加当年城乡居民基本医疗保险的，统计为当年参保人数，不再追加划拨大病保险基金，直接纳入大病保险保障范围。
四、保障水平
（一）保障范围。在一个大病保险保障期限内，城乡居民发生的因病住院、特殊疾病门诊（限乙类特殊疾病门诊）等医疗费用经城乡居民医疗保险基金结算后，个人负担的、累计超过大病保险起付标准的合规医疗费用，纳入大病保险保障范围。合规医疗费用指实际发生的、合理的，且符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。
（二）起付标准。根据市统计部门公布的上年度全市城乡居民年人均可支配收入确定。2017年城乡居民基本医疗保险大病保险基金支付起付标准为15000元。
（三）支付比例。大病保险基金实行分段支付：起付标准—30000元部分，基金支付比例为50%；30001—50000元部分，基金支付比例为60%；50001—70000元部分，基金支付比例为70%；70001—100000元部分，基金支付80%；100001元以上部分，基金支付90%。
（四）支付范围。大病保险基金的支付范围，按照河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准执行。超过支付范围的和医疗保险规定不予支付项目的医疗费用，大病保险基金不予支付。
（五）最高支付限额。大病保险基金年度最高支付限额与连续参保缴费年限挂钩，第一年参保缴费的，最高支付10万元；第二年连续参保缴费的，最高支付20万元；连续三年以上参保缴费的，最高支付30万元。断保再参保缴费的，最高支付限额和连续缴费年限重新计算。
（六）保险期限。与城乡居民基本医疗保险的保险年度期限相同。
（七）根据全市大病保险基金运行情况，市人力资源和社会保障部门会同市财政部门可适当调整大病保险基金支付比例和年度最高支付限额。
五、组织和承办
（一）承办方式。大病保险由市人力资源和社会保障部门统一组织，各级医疗保险经办机构经办，具有资质条件和承办能力的保险企业承办，全市统一政策标准、资金管理和业务经办流程。按照公开、公平、公正和诚实信用的原则，按照政府购买服务的方式，向社会力量购买大病保险经办服务。
（二）招标组织。市人力资源和社会保障部门会同市财政部门组织大病保险公开招标工作。申报承办服务的内容包括：经办服务能力、服务承诺、网络建设、服务价格和医疗保险经办机构要求的其他服务项目等。承办大病保险的保险企业应具备以下条件：依法在市场监督管理或行业管理部门登记成立的保险企业；符合保监会规定的必要条件、在承德市经营健康保险专项业务3年以上、具有良好社会信誉；具备完善的服务网络，在各区县设有分支机构，能够组建具有医学等专业背景的专业队伍，并能够派驻到各级医疗保险经办机构办公，提供“一站式”结算服务；保险企业上级公司同意参与城乡居民基本医疗保险相关业务，并提供业务、财政、信息技术等支持；建立大病保险结算专用信息系统平台，在医疗保险经办机构信息系统中建立有关功能模块并承担相关费用。符合准入条件的保险企业自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。
（三）签订合同。市人力资源和社会保障部门与中标保险企业签订合作合同,明确双方的责任、权利和义务。合作期限为3年。遵循收支平衡、保本微利的原则,在合同中明确支付给保险企业的管理费控制在保险金总额的一定比例内。大病保险基金每年结余部分应结转到下一保险年度使用，超支部分由保险企业自负。
为有利于大病保险制度长期稳定运行，切实保障参保居民实际待遇水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。
（四）资金拨付。大病保险基金纳入城乡居民医疗保险基金财政专户,实行收支两条线管理，单独列账，专款专用。各级医疗保险经办机构应及时、足额将大病保险基金上解到市城乡居民医疗保险基金财政专户。大病保险基金每年按季度预拨，年终结算。向保险企业拨付时，应由市级医疗保险经办机构对真实性、合规性审核后向市财政部门提出申请，将大病保险基金直接拨付给保险企业。
（五）经办要求。
1、保险企业要成立大病保险管理服务机构，大病保险基金支出管理岗位设置符合规定要求，工作人员中具有医学背景和专业技术人员要占一定比例。要在各级医疗保险经办机构派驻人员实行合署办公，并承担相关的培训、审核、异地医疗费用稽查等工作及费用。
2、保险企业要向规模较大的医疗机构派出驻院代表，实施驻点巡查或流动巡查，并开展相关服务工作。
3、保险企业要强化对医疗机构和医疗费用的管控，充分发挥医疗保险第三方制约作用，协同推进医疗保险付费方式改革，防控不合理医疗行为和费用，保障城乡居民医疗保险大病保险基金的安全和高效使用，并及时拨付定点医疗机构垫付的医疗保险基金。
4、保险企业须按照人社、财政等部门及医疗保险经办机构的要求，及时报送有关基金支出和统计分析等方面报表报告，确保数据真实和完整，并接受监督检查。保险企业应定期向各级医疗保险经办机构反馈支付城乡参保居民医疗费用情况，对经办结算中的问题及时沟通解决。
（六）基金管理。保险企业要健全内控机制，加强参保居民医疗费用审核；承办的大病保险基金实行单独核算，严格资金支出渠道，确保资金安全，保证偿付能力。因保险企业违规操作、审核不严、稽查不到位等造成大病保险基金损失的，由保险企业承担相应的经济责任。
（七）结算管理。保险企业要开发专用软件与城乡居民医疗保险市级统筹信息系统连接，实现大病保险即时结算。
（八）信息管理。保险企业应承担支持大病保险信息管理的计算机网络、应用软件、通信等相关费用。严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第14号）实施大病保险信息管理，对因管理大病保险获取的个人权益记录信息承担保密责任。
六、监督检查
人力资源社会保障部门作为城乡居民医疗保险大病保险主管部门和招标人,通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式对保险企业经办服务工作进行监督检查,督促保险企业按合同要求提高服务质量和水平,维护参保人权益。对违法、违约行为及时处理。财政、审计部门按照有关规定，对大病保险基金管理情况进行监管和审计。
本办法自2017年1月1日起实施，由承德市人力资源和社会保障局负责解释。
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来源：承德市医疗保障局/医保中心
发布：2017-01-02