承德市城乡居民意外伤害保险实施办法

第一条 为切实保障城乡参保居民发生意外伤害后的权益，根据《承德市人民政府建立完善城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条 实施范围。全市参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民发生的、符合医疗保险基金支付范围的意外伤害适用本实施办法。

第三条 意外伤害是指：因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、无责任人的客观事件致使身体受到的伤害。

第四条 实施方式。城乡居民意外伤害保险坚持市级统筹、统一实施、专业经办、保障权益的原则，由市人力资源和社会保障部门制定管理规范，按照政府购买服务的方式，向社会力量购买意外伤害保险经办服务。

第五条 基金筹集。每年从城乡居民基本医疗保险基金中按一定标准划拨建立城乡居民意外伤害保险基金，城乡居民个人不额外缴纳意外伤害保险费。

按照合理控制盈余、保障居民利益、做好制度衔接的要求，每年由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门根据全市意外伤害保险基金运行情况确定筹资标准，并制定实施方案。

第六条 保障水平。参保居民（含学生）发生意外伤害的住院医疗费用由意外伤害保险基金支付，在校学生发生意外伤害的门诊医疗费用也纳入意外伤害保险基金支付范围。意外伤害保险基金设立起付线、支付比例、最高支付限额。

意外伤害保险基金支付住院医疗费用起付标准为400元，支付比例为60%，年度基金最高支付限额与城乡居民连续缴费年限挂钩：第一年参保缴费最高支付8000元，连续两年参保缴费最高支付12000元，连续三年以上参保缴费最高支付20000元。学生意外伤害门诊医疗费用支付起付线50元，支付比例为90%，年度最高支付6000元；学生意外伤害住院医疗费用按城乡居民意外伤害住院标准执行。

符合意外伤害旧伤复发以及二次手术的医疗费用纳入意外伤害保险基金支付范围。超过意外伤害保险基金最高支付限额的医疗费用由城乡居民个人自负。

意外伤害保险的定点机构、用药范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围按照承德市基本医疗保险有关规定执行。

第七条 有下列情形之一的不在意外伤害保险基金支付范围：

1、在刑事案件中遭受伤害的；

2、违法、犯罪或抗拒刑事强制措施中受伤的；

3、因整容、住院或门诊手术导致的医疗事故；

4、自杀或自残行为造成的伤害（无民事行为能力的除外）；

5、斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品发生的意外伤害；

6、酒后驾车、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车造成的伤害；

7、因工（公）负伤的，或应当从工伤保险基金中支付的;

8、参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动受伤的；

9、未遵医嘱私自使用、服用或注射药物造成的伤害；

10、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱造成的伤害；

11、核爆炸、核辐射或核污染造成的伤害。

12、涉及第三者民事赔偿的；

13、在境外发生就医的。

第八条 对外在表现无明显诱因的意外伤害的医疗费用，即由骨质疏松、骨肿瘤病变等病理性骨折造成的意外伤害的医疗费用按照普通疾病住院标准，从基本医疗保险基金中支付。

第九条 组织承办。

（一）承办方式。意外伤害保险由市人力资源和社会保障部门统一组织，市城乡居民医疗保险经办机构经办，具有资质条件和承办能力的保险企业承办。全市统一政策标准、基金管理和业务经办流程。承办城乡居民意外伤害保险的保险企业要通过市政府公共服务采购平台公开招标后确定。

（二）资质条件。承办意外伤害保险的保险企业应具备以下条件：依法在市场监督管理或行业主管部门登记成立的保险企业；在承德市经营意外伤害保险及健康保险专项业务3年以上；在承德市及各县区设有分支机构，能够派驻工作人员到各级医保经办机构办公，提供“一站式”结算服务；经办工作人员中具有医学本科专业知识以上的人员达到一定比例；意外伤害保险结算信息系统能够与城乡居民基本医疗保险信息系统对接，实现信息数据的实时传送；能够为各级医疗保险经办机构提供异地就医查勘等服务。

（三）招标组织。市人力资源和社会保障部门会同市财政部门组织意外伤害保险公开招标工作。符合准入条件的保险企业自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办意外伤害保险,承担经营风险,自负盈亏。

（四）合同签订。市人力资源和社会保障部门统一与中标保险企业签订保险合同,明确双方的责任、权利和义务, 合作期限为3年。城乡居民医疗保险经办机构将意外伤害保险基金划拨给保险企业，包干使用，超支不补，结余留用。

遵循基金收支平衡、合理控制盈余的原则,在合同中明确支付给保险企业的意外伤害保险基金当年盈余率应控制在保险金总额的一定比例之内，每年结余超过盈余率部分应结转到下一保险年度使用，超支部分由保险企业自负。为有利于意外伤害保险长期稳定运行，切实保障城乡居民切身利益,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。

保险企业要成立意外伤害保险管理机构，在各级医疗保险经办机构派驻人员实行联合办公，负责业务培训、审核医药费、异地就医稽查等工作和相关费用。

（五）资金拨付。各级医疗保险经办机构应及时、足额将意外伤害保险基金上解到市城乡居民基本医疗保险基金财政专户，每年按季预拨，年终结算。向保险企业拨付时应由市级医疗保险经办机构对真实性、合规性审核后向市财政部门提出申请，将意外伤害保险基金直接拨付给保险企业。

第十条 经办责任。承担意外伤害保险经办业务的保险企业以承保的形式受理意外伤害保险业务，负责意外伤害的取证、认定等工作，并承担由于认定产生的一切经济责任。意外伤害的认定要按照社会保险法律法规及基本医疗保险的相关规定，及时进行现场勘验、调查取证，形成完整的认定材料，重大疑难意外伤害案件商业保险公司要与人力资源和社会保障部门进行会商，确保意外伤害认定的准确性。

第十一条 经办流程。

（一）申报：城乡居民发生意外伤害后，应在48小时内向保险企业报告登记备案，保险企业要及时录入信息系统，并向城乡居民医疗保险经办机构及时传送。

（二) 认定：保险企业接到意外伤害报告后，在24小时内到现场勘查、调查取证，在5个工作日内作出是否认定的决定，认定结果及时向城乡居民医疗保险行政及经办机构传送。

（三）医疗费用的结算。经认定的意外伤害的医疗费用，保险企业要按照城乡居民医疗保险“三个目录”及相关规定，通过与医疗保险经办机构联网的信息平台进行结算，应由意外伤害保险基金支付的医疗费用由定点医疗机构垫付，保险企业定期与定点医疗机构进行清算；对学生意外伤害门诊医疗费用和手工结算的异地意外伤害医疗费用，保险企业认定、结算后直接划入参保人的社会保障卡。

第十二条 承办经办业务的保险企业要将意外伤害保险管理系统与城乡居民基本医疗保险信息系统对接，按照医疗保险经办机构的要求提供相应信息数据；医疗保险经办机构也要按照保险企业的要求，及时提供参保城乡居民的相关信息数据。保险企业要确保与医疗保险经办机构的信息畅通，定期向医疗保险经办机构提供相关的业务、财务数据报表。

第十三条 监督检查。市人力资源社会保障部门会同有关部门，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式对保险企业执行城乡居民医疗保险政策及履行合同情况进行监督检查,督促保险企业按合同要求提高服务质量和水平,维护参保人权益,对违法违约行为及时处理。

第十四条 建立服务质量绩效评估机制，对保险企业的服务行为和服务质量进行综合评估。综合评估结果纳入信用记录，与意外伤害保险承办机构退出机制和承办费用挂钩。

第十五条 法律责任。人力资源和社会保障部门及医疗保险经办机构要加强对意外伤害保险运行情况的监管，按照规定程序和合同约定做好相关工作，不得有侵犯城乡居民的利益和超越保险合同事项的行为，如发现或经举报查实的，严格依法依纪处理。医疗保险定点医疗机构要如实填写意外伤害患者病历，不得弄虚作假或擅自涂改病历，对于医生不如实填写病历或涂改病历的医保医师，定点医疗机构对其作出相应处罚，并计入医保医师服务信用记录，情节严重的取消医保医师资格。保险企业要认真查勘，不得弄虚作假，不得侵犯城乡居民的医疗保险权益，如有违法违规行为或未履行协议的，应当承担相应责任；情节严重的，可终止协议；构成犯罪的，移送司法机关依法追究责任。

第十六条 本办法自2017年1月1日起实施，原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗有关意外伤害的规定同时废止。

第十七条 本办法由承德市人力资源和社会保障局负责解释。

来源：承德市医疗保障局/医保中心
发布：2017-01-02