承德市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理办法

第一条为切实提高城乡居民医疗保险门诊待遇水平，根据《承德市人民政府建立完善城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条建立城乡居民门诊统筹制度的基本原则：立足保障门诊基本医疗需求，坚持低标准起步、逐步提高待遇水平；坚持保障有度、收支平衡；坚持依托社区卫生服务机构、执行基本药物制度和药品零差率销售的基层医疗机构、定点零售药店，方便群众。

第三条实施范围：凡参加我市城乡居民基本医疗保险的城乡居民（以学校或幼儿园为单位集体参保的在校学生或儿童除外），都可同时享受城乡居民门诊统筹待遇。

第四条门诊统筹基金的筹集：每年从城乡居民基本医疗保险基金中按照50元/人的标准提取，建立城乡居民门诊统筹基金。门诊统筹基金单独列支，单独核算管理，与基本医疗保险基金不得相互挤占和挪用。

第五条门诊统筹基金支付不设起付标准。符合支付范围的门诊医疗费用，每个年度累计在100元以内的，由门诊统筹基金支付50%，个人自负50%；每个年度累计在100元以上的门诊医疗费用由城乡居民个人自负。

年度未使用的门诊统筹基金，年终不清零，可结转下年继续使用，门诊统筹基金不计息、不继承、不转移，累计结转不超过三年。

第六条城乡居民门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。

第七条城乡居民门诊统筹实行定点管理。县、区人力资源和社会保障部门医疗保险经办机构按照有关规定，在城乡居民医保定点单位中选择确定门诊统筹定点单位。一级以下城乡居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店可申请成为城乡居民基本医疗保险门诊统筹定点单位。

第八条城乡居民在门诊统筹定点单位发生的门诊医药费用纳入城乡居民门诊统筹基金支付范围。未在城乡居民门诊统筹定点单位发生的门诊医药费用门诊统筹基金不予支付。

第九条城乡居民在门诊统筹定点单位就诊时，应持社会保障卡结算；未持社会保障卡结算的门诊医药费用，门诊统筹基金不予支付。

第十条门诊统筹定点单位实行服务协议管理。门诊统筹定点单位与统筹地医疗保险经办机构签订管理服务协议。医疗保险经办机构要加强对管理服务协议执行情况的监督检查，年终进行考核和信用等级评定，对违反协议或考核不合格的，按照《河北省基本医疗服务监督管理办法》的有关规定执行。

第十一条门诊统筹定点单位不得以任何借口推诿、拒绝城乡居民合理的门诊医药需求，不得选择性提供医药服务。

第十二条城乡居民在门诊统筹定点单位就医诊疗后，应认真核对结算单，并支付个人自负医疗费用，统筹基金支付部分由定点单位与医疗保险经办机构定期结算。

第十三条门诊统筹定点单位必须与城乡居民医疗保险经办机构联网，做到数据信息实时上传。

第十四条门诊统筹定点单位应当建立门诊统筹基金台账，切实做到专款专用，合理控制医疗费用，节约医疗保险基金，不得以任何方式套取医疗保险基金。

第十五条门诊统筹定点单位存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊统筹基金的，或者造成门诊统筹基金流失的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的门诊统筹基金，移交劳动保障监察机构，予以行政处罚，并终止服务协议，取消定点资格。

第十六条市医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险门诊统筹业务经办流程、基金使用管理、收支预决算制度的制定、实施，加强对门诊定点单位进行业务指导、监督。县（区）医疗保险经办机构负责本区域内门诊定点单位日常监督、管理以及费用结算等工作。

第十七条根据全市经济发展和基金收支情况，市人力资源和社会保障部门会同市财政部门可对城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金筹集标准、支付比例和最高支付限额进行适当调整。

第十八条本办法由承德市人力资源和社会保障局负责解释。

第十九条本办法自2017年1月1日起施行。