关于印发《遂宁市职工基本医疗保险门诊共济保障经办规程（试行）》的通知
遂医保发〔2023〕6号
各县（市、区）医保局，市医保中心：
为做好我市职工基本医疗保险门诊共济保障各项经办服务工作，现制定《遂宁市职工基本医疗保险门诊共济保障经办规程（试行）》印发你们，请认真贯彻执行。
遂宁市医疗保障局
2023年1月3日
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遂宁市职工基本医疗保险门诊共济保障经办规程
第一章 总则
第一条 为贯彻落实《四川省人民政府办公厅关于印发〈四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法〉的通知》（川办发〔2021〕85号）、《四川省医疗保障局关于印发〈四川省职工基本医疗保险门诊共济保障经办规程（试行）〉的通知》（川医保办发〔2022〕41号）和《遂宁市人民政府办公室关于印发〈遂宁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则〉的通知》（遂府办规〔2022〕10号），推动我市建立健全门诊共济保障机制，做好我市职工基本医疗保险门诊共济保障经办管理工作，结合我市医保经办实际，特制定本规程。
第二条 本规程适用于我市职工基本医疗保险参保人员的门诊共济保障各项经办服务工作，以及个人账户管理相关工作。
第三条 门诊共济方式包括普通门诊费用统筹保障（以下简称“门诊统筹”）、门诊慢特病保障和高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障。
第四条 各级医保经办机构负责辖区内门诊共济保障的经办管理服务工作，市医保中心负责在医保信息平台完成我市职工基本医疗保险门诊共济保障相关参数配置。医保定点医药机构根据服务协议为参加我市职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）提供门诊服务。
第二章 个人账户管理
第五条 各级医保经办机构为辖区内参保人员建立个人账户。在职人员（含灵活就业人员）缴纳保费足额到账后，医保信息平台自动按缴费基数和比例划拨金额至其个人账户；医保退休清算人员由各级医保经办机构按全市职工养老金规定的缴费基数和比例按月划拨金额至其个人账户。缴纳公务员补助金人员缴纳保费足额到账后，医保信息平台自动划拨金额至其个人账户。
第六条 参保人员因跨统筹地区就业办理医保关系转移接续的，个人账户随其基本医疗保险关系一并转移。
第七条 参保人员因死亡等原因终止职工基本医疗保险关系，或因其他原因放弃职工基本医疗保险关系的，可申请办理个人账户资金一次性支取。
第八条 符合个人账户共济使用范围，但因医保信息系统等原因未能通过个人账户直接支付或扣缴的，参保人员可凭医药费用发票或缴费凭证等相关资料到参保地经办机构办理个人账户共济事宜。
第九条 参保人员在医保定点医药机构使用个人账户支付的医疗费用，由当地经办机构定期与医保定点医药机构进行结算。
第三章 医药服务管理
第十条 职工门诊统筹执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》支付范围支付，市医保中心和医保定点医药机构应做好普通门诊“三个目录”的维护。参保人员在医保定点医疗机构、符合条件的医保定点药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入职工医保统筹基金支付范围。
第十一条 支付范围
（一）职工门诊统筹待遇享受时限与基本医疗保险待遇享受时限一致。
（二）参保人员有下列情况的不享受职工门诊统筹待遇：
1.住院期间；
2.欠缴城镇职工基本医疗保险费期间；
3.已享受门诊特殊疾病待遇，且相关报销费用未达到最高支付限额；
4.在非门诊共济定点医药机构发生的普通门诊医疗费用。
（三）下列情形产生的普通门诊医疗费用，职工门诊统筹基金不予支付：
1.应当从工伤保险基金中支付的；
2.应当由第三人负担的；
3.应当由公共卫生负担的；
4.在境外就医的；
5.体育健身、养生保健消费、健康体检；
6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
第十二条 待遇标准
（一）职工门诊统筹待遇标准。按年设起付标准和最高支付限额，一个自然年度内累计计算。将个人账户为家庭成员支付的医疗费用不计入个人账户所有人的职工门诊统筹年度起付标准。
起付标准：在职职工200元，退休人员150元。
年度支付限额：在职职工1200元，退休人员1500元。
支付比例：在职职工支付比例为三级医保定点医疗机构和符合条件的医保定点零售药店50%，二级及以下医保定点医疗机构60%；退休人员支付比例为三级医保定点医疗机构和符合条件的医保定点零售药店60%，二级及以下医保定点医疗机构70%。
（二）我市参保人员在异地医保定点医药机构发生的政策范围内的医疗费用，按照异地就医相关规定执行，年度最高支付限额市内市外累计计算。
（三）一个自然年度内，参保人员门诊特殊疾病报销费用达到最高限额后，未报销的政策范围内费用可在职工门诊统筹限额内予以报销，与普通门诊报销合并计算。
第十三条 准入要求
（一）按照《遂宁市医疗保障局关于做好职工医保门诊共济、电子处方流转和异地就医直接结算系统改造工作的通知》要求，已完成职工医保门诊共济、电子处方流转相应接口技术改造的医保定点医疗机构（定点诊所、定点社区卫生服务站及透析中心除外），自愿签订《遂宁市医疗保障定点医疗机构（零售药店）职工医保门诊共济保障服务协议》的，2023年1月1日起即可依法按规定开展职工医保门诊共济保障相关业务。
（二）医保定点社区卫生服务站、透析中心同时具备以下条件的，经当地医保中心审核并报市医保中心备案，签订《遂宁市医疗保障定点医疗机构（零售药店）职工医保门诊共济保障服务协议》后即可依法按规定开展职工医保门诊共济保障相关业务。
1.HIS系统或基卫平台能与医保信息系统有效对接。
2.具备相应设施设备、网络，满足医保智能场景监控要求，能实现参保人实名就医智能身份识别功能。
3.能实现电子处方流转。
（三）医保定点诊所、定点药店同时具备以下条件的，经当地医保中心审核并报市医保中心备案，签订《遂宁市医疗保障定点医疗机构（零售药店）职工医保门诊共济保障服务协议》后即可依法按规定开展职工医保门诊共济保障相关业务。
1.具有完善的药品“进销存”管理系统能与医保信息系统有效对接，能满足对所售药品实现电子追溯。
2.具备相应设施设备、网络，满足医保智能场景监控要求，能实现参保人实名就医、购药智能身份识别功能。
3.能与医保系统实现电子处方流转。
4.医保定点零售药店、诊所药品售价不得高于四川省药械集中采购及医药价格监管平台同产品的挂网价格。
提供门诊共济保障的医保定点医药机构实行定点互认。
第十四条 各级医保经办机构要加大对医保定点医药机构的培训力度，督促医保定点医药机构严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）以及门诊共济保障有关规定，遵守基本医疗保险和医疗卫生各项法律法规及政策规定，要求各医保定点医药机构确定专（兼）职工作人员负责职工门诊统筹管理和服务工作。
第十五条 各级医保经办机构要指导医保定点医药机构建立与职工门诊统筹相适应的管理制度。要求医保定点医疗机构向参保人员提供自费的药品、医疗服务项目、医疗服务设施、医用耗材时，应当事先征得参保患者或家属同意，同时应当提供医疗费用明细。
第四章 就医结算管理
第十六条 普通门诊就医执行实名制要求。各级医保经办机构要规范医保定点医药机构就医结算行为，督促医保定点医药机构查验参保人员的有效身份证件，确保人、证（卡）相符，并及时准确上传参保人员的就医信息，防止冒名就医等情形发生。
参保人员委托他人在医保定点零售药店代购药品并结算门诊费用的，各级医保经办机构应要求医保定点零售药店核验参保人员和代办人的有效身份证件原件，登记代办人身份证件信息和有效联系方式，必要时应与参保人员核实确认。
第十七条 各级医保经办机构应督促医保定点医药机构真实完整记录参保人员医疗费用、医保基金支付和个人账户支出情况，并留存处方、发票等相关凭证备查。
第十八条 参保人员在医保定点医药机构发生的门诊统筹医疗费用、职工“两病”药品费用中应由参保人员个人负担的费用，由参保人员与医保定点医药机构直接结算，医保定点医药机构应为参保人员提供结算票据，并在票据上注明基金支付类型及金额。应由医保基金支付的部分，由医保经办机构与医保定点医药机构定期结算。
参保人员因外伤发生的门诊医疗费用要纳入门诊统筹支付范围的，各级医保经办机构参照外伤住院费用报销相关规定办理。
第十九条 各级医保经办机构应加强对医保定点医药机构的管理。参保人员要求处方外配的，医保定点医疗机构及时流转处方信息，方便参保人员在医保定点零售药店购药、结算医保费用。参保人员在医保定点零售药店购买药品要纳入门诊统筹支付范围的，需凭医保定点医疗机构的有效处方（纸质处方或电子处方）购药。
第二十条 各级医保经办机构要加快实现门诊统筹医疗费用、职工“两病”药品费用异地就医联网结算，方便参保人员异地就医结算相关费用。具体经办流程按照异地就医相关规定执行。
第二十一条 参保人员异地就医在医保定点医疗机构发生的门诊医疗费用、提供用药保障服务的医保定点零售药店发生的购药费用，因特殊原因未联网结算的，或者因急诊急救在非医保定点医疗机构发生的门诊医疗费用，各级医保经办机构应按照本地门诊费用手工（零星）报销规定为参保人员报销相关医疗费用，手工（零星）报销需提交以下资料：
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
2.医保定点医药机构收费票据（原件）；
3.门急诊费用清单（原件）；
4.处方底方（原件）；
5.参保人员银行账户信息（复印件）。
各级医保经办机构为参保人员报销门诊医疗费用后，应为参保人员提供医保费用结算清单，以便参保人员知晓当次医疗费用医保报销情况。
第二十二条 各级医保经办机构应加强信息化建设，规范业务流程，支持参保人员职工门诊统筹、职工“两病”的合理退费需求。所退费用按支付渠道原路退回。
第二十三条 各级医保经办机构应将职工门诊统筹年度支付总金额计入职工个人医保统筹基金年度最高支付限额。不得将个人账户为家庭成员支付的医疗费用计入个人账户所有人的职工门诊统筹年度起付标准。
第二十四条 已纳入门诊慢特病管理范围的参保人员在门诊治疗相应疾病的，各级医保经办机构应继续按照门诊慢特病政策保障参保人员相关待遇。
第二十五条 参保职工经医保定点医疗机构确诊为“两病”、但未达到门诊慢特病认定标准需采取药物治疗的，备案后即可享受“两病”门诊用药保障待遇。职工“两病”的认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。
第二十六条 超出门诊慢特病、职工“两病”年度支付限额的医疗费用可按规定纳入职工门诊统筹保障范围。参保人员同一笔医疗费用不得同时纳入门诊慢特病、职工“两病”、职工门诊统筹等其他保障方式进行重复报销。
第二十七条 参保人员同时患有多种疾病，符合享受门诊慢特病、职工“两病”、职工门诊统筹政策的，各级医保经办机构应指导医保定点医疗机构根据参保人员病情分别开具处方，医保定点医药机构按参保地政策为参保人员分别进行医保结算。
第二十八条 各级医保经办机构负责辖区内医保定点医药机构医疗费用审核结算和日常管理服务工作，按月与辖区内医保定点医药机构进行门诊共济费用结算。
1.结算申报。医保定点医药机构每月10日之前（遇系统升级维护等特殊情况顺延）,通过医保信息平台向属地医保经办机构发起上月医疗费用结算申请,并报送加盖公章的《医保定点医疗机构清算申请结算单》；医保定点零售药店申报时，还需提供参保人员普通门诊购药的外配处方复印件并加盖医保定点零售药店印章。未在规定时限内报送资料的结算数据，纳入次月办理。
2.受理清算。各级医保经办机构对辖区内医保定点医药机构申报的费用进行审核结算。按流程经初审、复审后，推送至业财一体化系统进行拨付。
第二十九条 职工门诊统筹基金支出按《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》进行财务管理和会计核算。
第五章 协议管理与监督
第三十条 全市统一制定《遂宁市医疗保障定点医疗机构（零售药店）职工医保门诊共济保障服务协议》，将优先使用医保目录内项目（包括药品、医疗服务项目等）、控制自费比例、严禁诱导院外购药、医保定点零售药店、诊所药品销售价不高于四川省药械集中采购及医药服务价格监管平台同产品的挂网价格等情形纳入本地协议管理范围。建立门诊统筹医保定点医药机构退出机制，对提供职工门诊统筹服务的医保定点医药机构实行动态管理。
各级医保经办机构负责与辖区内医保定点医药机构签订《遂宁市医疗保障定点医疗机构（零售药店）职工医保门诊共济保障服务协议》。
各级医保经办机构要引导和督促医保定点医药机构规范提供诊疗和用药保障服务，要督促医保定点零售药店及时配备相关软硬件、网络，接入医保监管系统，提供真实数据，维护药品GSP系统，维护药品进销存管理系统，及时准确记录药品相关信息。
第三十一条 各级医保经办机构要加强对医保定点医药机构的指导，督促医保定点医药机构为参保人员提供规范的医保服务，不得无故拒绝参保人员的合理需求，不得使用个人账户和统筹基金支付（或变相支付）个人账户和职工门诊共济保障范围外的商品，不得假借退费名义等直接或间接帮助、协助参保人员提取（套取）现金。要强化经办服务管理，严格执行医保支付政策，严格执行职工医保普通门诊共济经办流程，不断提升经办效率，充分发挥医保公共管理服务效能。
第三十二条 各级医保经办机构应充分运用医保智能监控手段，加强对医保定点医药机构的门诊统筹相关数据进行智能筛查，对医保医疗服务行为、药品及医用耗材进销存、基金使用等情况进行监督检查，对个人账户支出和职工门诊统筹、职工“两病”医保基金报销情况进行严格审核。
第三十三条 各级医保经办机构应加强医保基金使用监管，加大对医保定点医药机构违法违规违约使用医保基金行为的查处力度，发现医保定点医药机构存在违法违规违约行为的，严格按照医保相关规定予以处理。
第六章 附则
第三十四条 本规程自2023年1月1日起实施，在实施过程中将根据省、市门诊共济保障政策或经办流程调整情况及时进行调整。
来源：遂宁市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-03