关于印发《天水市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》的通知
天政办发〔2017〕100号
各县区人民政府，开发区管委会，市政府各部门，市属及驻市有关单位：
《天水市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》已经市政府第8次常务会议审议通过，现印发你们，请认真抓好贯彻落实。
天水市人民政府办公室
2017年6月20日
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天水市整合城乡居民基本医疗保险制度实 施 方 案
为推进我市城乡居民基本医疗保险制度改革，建立城乡一体化的医疗保障体系，根据《甘肃省人民政府关于印发甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（甘政发〔2016〕92号）精神，结合我市实际，制定以下实施方案。
一、目标任务
整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，建立全市统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保），是医改的一项重要任务，是实现城乡居民公平享有医疗保障的重要举措，是实现医疗、医保、医药“三医联动”改革的关键环节。
按照全省统一安排，整合城镇居民医保和新农合制度，建立城乡居民医保制度，逐步实现全市城乡居民医保统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”管理。
二、理顺管理体制
（一）职责划分。全市城乡居民医保相关制度政策由市医改领导小组牵头，市医改办负责，会同人社、卫生计生、财政、发改等有关部门共同制定，建立健全统一规范的参保登记、基金筹集、基金管理、基金支出、基金安全、异地转移接续、异地就医结报等制度，逐步建立统一的城乡居民医保信息系统。城乡居民医保基金管理和业务经办由市人社局负责。
（二）人员划分。按照“编随事走、人随编走”的原则，将各级人社和卫生计生部门占行政编制、具有公务员身份的现有城镇居民医保、新农合管理经办队伍中负责政策制定的编制、人员统一划转到同级医改办，承担城乡居民医保政策制定、医疗服务监管、医药医保联动机制建设等医改工作任务；将各级卫生计生部门现有新农合管理经办队伍中负责具体经办的编制、人员统一划转到人社部门。
（三）管办分开。完善城乡居民医保经办服务体系，创新经办服务模式，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构等社会力量，参与基本医保的经办服务，积极开展管办分开试点。
三、整合医保政策
（一）统一覆盖范围。城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗所有应参保（合）人员，即覆盖除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。居民以家庭、在校学生以学校（以身份证为基本信息）为单位参加城乡居民基本医疗保险，实行年缴费制度。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，有困难的可按规定参加城乡居民基本医疗保险。城乡居民医保制度整合后，各县区要确保参保率稳中有升，不得同时参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。
（二）统一筹资政策。坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。完善筹资动态调整机制，根据国家和省上要求、经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，统一调整城乡居民医保政府补助和缴费标准。市、县级财政要将城乡居民医保政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。对城乡最低生活保障对象、特困供养人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。
（三）统一保障待遇。按照“就高不就低”和保障适度、收支平衡的原则，科学测算、合理设定城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等保障待遇政策。统筹地区政策范围内住院费用基金报销比例原则上保持在75%左右，实际报销比例达到60%左右。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距，逐步建立待遇水平动态调整机制。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距。继续实施统一的城乡居民大病保险制度。规范实施门诊统筹制度，对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于50%。积极做好整合前后的政策过渡和衔接，稳定保障水平，均衡城乡保障待遇。
（四）统一医保目录。按照全省基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循“就宽不就窄”和临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，严格执行全省统一的城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。
（五）统一定点管理。根据省上制定的全省统一城乡居民基本医疗保险定点机构管理办法，加强对全市各级定点医疗机构的指导与监督。强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。
（六）统一基金管理。将城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗历年结余基金、风险金和当期征缴基金合并为城乡居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户管理，严格执行《社会保障基金财务制度》，实行收支两条线统一管理，任何单位和个人不得挤占挪用。各级人社部门设立统一的支出专户，用于基金的支出核算。结合基金预算管理全面推进付费总额控制，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全城乡居民医保基金运行风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控，加强监督和审计，防范基金风险，提高使用效率。
各级政府要在整合前完成对城镇居民医保和新农合基金的全面审计，对发现的问题进行全面整改，审计出现基金缺口由同级政府负责解决。
四、工作内容
（一）提高统筹层次。按照市级统筹、分级管理的原则，围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，建立市级调剂金制度，逐步推行城乡居民医保基金市级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据各县区的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。
（二）规范支付政策。统筹推进按人头付费、按病种付费、按床日付费总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，规范城乡居民医保支付政策，提高基金绩效和管理效率。强化城乡居民医保制度与分级诊疗、多点执业、支付方式改革、药品采购、医疗服务监管、医生签约服务等医改政策的衔接，利用医保基金的杠杆作用协同推动医疗、医药领域改革不断深入。
（三）加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享，承担医保经办的商业保险机构要利用信息化手段，实现医疗服务行为临床路径管理、智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。各级医改办会同卫生计生、人社部门指导或授权承担医保经办的商业保险机构通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查等多种形式发挥第三方医疗监督作用，规范医疗服务行为。
（四）加强基金监督。严格按照省上制定的城乡居民医保基金监督管理办法。由各级医改领导小组牵头成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的城乡居民医保基金监督委员会，负责对基金的筹集、运行、使用和管理进行监督检查，定期向社会公布基金收支使用情况。财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民医保基金的收支、管理和运营情况实施监督。
（五）完善信息系统。城乡居民医保管理信息系统建成之前，依托现有的新农合省级平台开展城乡居民医保信息化管理工作，将原城镇居民医保信息数据并入新农合省级平台，向各级医改办、人社、卫生计生部门开放系统端口，并赋予相应的管理和使用权限。现有农村居民持有的新农合卡和城镇居民持有的社保卡继续使用。城乡居民医保管理信息系统建成之后，原新农合信息数据全部移交人社部门。
五、组织实施
（一）加强组织领导。为推进整合城乡居民基本医疗保险制度，市政府成立由分管领导任组长，市卫计委、人社局、编办、发改委、财政局、审计局、民政局、教育局等相关领导为成员的天水市城乡居民基本医疗保险整合工作领导小组，负责全市城乡居民基本医疗保险整合工作，确保按时间节点完成整合工作。各县区也要成立相应的组织机构，负责本县区的城乡居民基本医疗保险整合工作。
（二）明确责任分工。在市医改领导小组领导下，各成员单位要各司其职，做好相关工作。卫生计生、人社部门牵头具体负责整合工作的组织实施，做好新农合及城镇居民基本医保从业人员编制和业务职能、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等划转移交工作，加强各级医疗服务监管；发改部门要将城乡居民基本医疗保险制度整合纳入国民经济和社会发展规划；机构编制部门负责管理和经办职能调整、机构划转工作，根据整合后管理和经办工作的需要合理设置机构、配备编制；财政部门负责基金移交监督和纳入财政专户管理，做好管理、经办工作和网络信息系统经费保障；审计部门负责做好城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金、资产的整合审计工作；教育部门要做好在校学生参保宣传、协助做好参保登记、缴费工作；民政部门负责落实城乡困难居民的医疗救助工作。
（三）强化督导考核。市政府将整合城乡居民基本医疗保险制度作为全面深化改革的重要工作，统筹谋划安排，加强督导检查，确保按时完成整合工作。
（四）做好宣传工作。坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡居民基本医疗保险制度的重大意义，合理引导社会舆论。准确解读有关政策，积极宣传，及时化解可能出现的矛盾，确保整合工作平稳完成。
来源：天水市人力资源和社会保障局
发布：2017-06-20