关于印发《滁州市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》的通知

滁医保发〔2022〕54号

各县（市、区）医疗保障局，市医保中心，局属各科室，各定点医药机构：

根据《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（皖医保秘〔2020〕132号）和《安徽省医疗保障局关于调整基本医疗保险门诊慢特病病种及门诊用药目录的通知》（皖医保秘〔2022〕91号）文件要求，现将《滁州市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》印发你们，请认真贯彻落实。

滁州市医疗保障局

2022年12月28日

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滁州市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）

第一章总则

第一条为规范基本医疗保险门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）管理，减轻参保人员门诊医疗费用负担，引导参保人员合理选择门诊治疗，切实提高基本医疗保险基金使用效率，根据《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（皖医保秘〔2020〕132号）和《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录（试行）》（皖医保秘〔2021〕36号）、《安徽省基本医疗保险门诊慢特病认定管理暂行办法的通知》（皖医保秘〔2022〕84号）等文件规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于滁州市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）门诊慢特病管理。

第三条坚持以人民为中心，立足“保障基本”的功能定位，适应基本医疗保险基金运行实际，结合临床医药技术发展现状，建立健全门诊慢特病病种纳入、认定管理、待遇保障、经办服务等制度体系，实现科学、规范、精细化管理。

第四条市级医疗保障行政部门负责建立健全门诊慢特病管理制度，加强全市门诊慢特病管理和监督。各县（市）医疗保障行政部门负责统筹区域内的门诊慢特病管理工作，落实全市门诊慢特病管理政策。

第五条市级医疗保障经办机构负责指导全市门诊慢特病经办服务与稽核工作，并做好市辖区内城镇职工、城乡居民医保门诊慢特病经办管理。各县（市）医疗保障经办机构负责病种认定、待遇支付、费用结算和协议管理等工作。

第二章病种管理

第六条按照《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》（以下简称《病种目录》）和国家医保标准化要求，统一病种名称及内涵，职工医保与居民医保执行统一的《病种目录》，共计70种门诊慢特病病种，结合我市实际，将病种分为两类：I类45种慢特病、Ⅱ类25种慢特病（具体详见附件1）。

省医疗保障行政部门负责对《病种目录》进行动态调整，确定全市纳入或调出的病种，各地不得自行调整。

第七条市医疗保障行政部门根据全市疾病谱、参保人员医疗保障需求、医保基金收支情况和中长期支撑能力等因素，向省医疗保障行政部门适时提出增加或调出病种申请。

第三章病种认定

第八条凡符合门诊慢特病鉴定标准的参保人员在有门诊慢特病评审授权的定点医疗机构就医时，可直接通过医院办理门诊慢特病准入申请。参保人员填写《滁州市基本医疗保险慢性病评审表》（详见附件2）(一式两份)提交申请,定点医疗机构指定相关科室副主任及以上医师和经治医师按慢性病诊断标准进行评审。通过评审的，由医院医保办审核盖章确认并录入医疗保障信息管理系统。定点医疗机构医保办每月25日前汇总《滁州市基本医疗保险慢性病评审表》报送医疗保障经办机构窗口。医疗保障经办机构于月底前完成复核并进行系统确认。

第九条凡符合门诊慢特病鉴定标准的参保人员，每月20日前可携带本人社会保障卡或身份证，根据《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录（试行）》（皖医保秘〔2021〕36 号）和《安徽省医疗保障局关于调整基本医疗保险门诊慢特病病种及门诊用药目录的通知》（皖医保秘〔2022〕91号）文件中要求提供相应的病历资料，到医疗保障经办机构窗口办理门诊慢特病准入申请，填写《滁州市基本医疗保险慢性病评审表》。窗口工作人员对参保职工所提供的资料进行初步审核，录入医疗保障信息管理系统。医疗保障经办机构月底前从医疗专家库中抽取专家对慢性病材料进行评审。

第十条有条件的地区可通过安徽医保公共服务平台、皖事通及微信公众号等渠道线上组织申请、审批。

第十一条医保经办机构应按照相关规定与要求，对参保人员的申请组织审核认定，并将审核结果及时告知申请人。

第十二条各类病种审核标准执行《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》（以下简称《认定标准》）（详见附件3）。

第十三条各医保经办机构组织认定时，原则上应抽取具有高级职称的医学专家组建专家组，专家组依据《认定标准》实施认定并出具认定意见，医保经办机构审核确认。

第十四条各医保经办机构应充分运用信息化手段，逐步通过医保信息系统或互联网等方式，受理参保人员门诊慢特病申请、认定。将参保人员在定点医疗机构联网结算的就诊记录等作为门诊慢特病认定材料，逐步减少书面证明材料。

第四章待遇保障

第十五条经认定符合条件的参保人员，门诊慢特病原则上自申请认定通过次月起享受门诊慢特病保障待遇。Ⅱ类门诊慢特病中对有手术记录且诊断明确、符合认定标准的恶性肿瘤、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、器官移植术后、慢性肾衰竭（尿毒症期）等病种，应及时受理、办结。恶性肿瘤申报时提供病理报告的，慢特病待遇起始时间为病理报告日期；心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、器官移植术后，慢特病待遇起始时间为手术当次住院出院日期；慢性肾衰竭（尿毒症期）自确诊后第一次进行透析时间开始享受慢特病待遇。对于精神病类、传染病类定点收治的病种，由具备资质的定点医疗机构直接认定。

第十六条门诊慢特病按不同类别，实行不同的起付线、报销比例和限额管理。

职工医保门诊慢特病起付线为500元，Ⅰ类门诊慢特病报销比例分别为75%，Ⅱ类门诊慢特病按当次就诊医疗机构住院比例报销。

居民医保Ⅰ类门诊慢特病起付线为150元，报销比例为65%，Ⅱ类门诊慢特病起付线500元，按当次就诊医疗机构住院比例报销。各病种年度支付限额（见附件1）。

门诊慢特病病种年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。职工基本医疗保险年度最高支付限额，参照居民基本医疗保险，统一设定为统筹基金支付金额。

慢特病报销金额=（政策范围内医药费用-起付线）×报销比例

第十七条参保人员享受多种门诊慢特病病种待遇时，只计算一次起付线，以起付线最高的慢特病为准。门诊慢特病病种按类别分别确定年度支付限额。同一病种根据病情严重程度分别设定限额，不同时享受。

参保人员患两种及以上Ⅰ类慢特病的，以支付限额最高的病种为基数，每增加一种慢特病且所患病种为关联病种的，按照增加病种限额的30％增加支付额度；非关联病种按60%增加支付额度（见附件1）。Ⅰ类慢特病职工医保年度最高支付限额为20000元，居民医保年度最高支付限额为18000元。

根据《安徽省医疗保障局关于调整基本医疗保险门诊慢特病病种及门诊用药目录的通知》（皖医保秘〔2022〕91号）要求，新增的7类慢特病病种比照Ⅰ类慢性病执行，年度报销限额独立计算，不与其他病种共享年度报销限额。

第十八条参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。

第十九条对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的门诊慢特病，一次处方药量可在遵循医嘱的条件下延长至3个月，医保可实行长处方结算。特殊情况按相关要求执行。

第二十条建立慢特病退出机制。参保人员一个年度内未进行慢特病门诊治疗的，停止享受慢特病门诊待遇。其他情况按照省级相关规定执行。

第二十一条各地可探索建立门诊慢特病的基层就医费用统筹保障、护理依赖型疾病的基金包干管理等医保支付方式，引导实现分级诊疗。

第五章服务与管理

第二十二条慢特病药品执行《安徽省基本医疗保险门诊慢特病用药目录》（以下简称《用药目录》），《用药目录》内的医药费用由医保基金按规定支付。

《用药目录》内药品的限定支付范围按《基本医疗保险药品目录》规定执行。

第二十三条门诊慢特病病种的诊疗项目和医用耗材暂按现行规定执行，待省医疗保障行政部门制定门诊慢特病诊疗项目和医用耗材目录后执行。

第二十四条全市范围内慢特病定点医药机构协议互认。门诊慢特病参保人员应选择能够满足治疗需要、方便就医配药的门诊慢特病医保定点医药机构进行门诊治疗。鼓励各地创新服务机制，为参保人员提供更加便捷、高效的服务。

第二十五条符合异地就医相关规定的参保人员，门诊慢特病医药费用在省内实行联网即时结算；省外地区高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病费用可享受跨省直接结算服务，其余病种在未联网即时结算情况下，暂实行自费结算，回参保地报销。

第二十六条参保人员应遵守门诊慢特病管理相关规定，有以下行为之一的，取消门诊慢特病待遇享受资格：

（一）采用欺诈骗保等行为骗取医保基金的；

（二）经查实不符合门诊慢特病病种认定条件的；

（三）其他应取消门诊慢特病资格的情形。

第二十七条各医疗保障经办机构应将门诊慢特病管理纳入定点医药机构、医保医师协议管理范畴，加强对门诊慢特病病种认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。定点医药机构要完善内部管理制度，医保医师要严格认定、合理诊疗、科学施治，严禁超剂量、超范围处方等违规行为。

第二十八条各地要加强门诊慢特病政策的宣传解释，提高政策知晓度。加强门诊慢特病管理内控制度建设，完善病种认定、待遇支付、费用结算、申诉处理等政策，加强对定点医药机构、医保医师的监督稽核。优化经办服务管理体系，确保业务经办的规范有序和优质高效。

第六章附则

第二十九条本办法自2023年1月1日起执行，各地贯彻落实情况及工作遇到的重大问题要及时向市医疗保障局汇报。

第三十条若上级部门慢性病政策调整或出台新规定，由市医疗保障局会同相关部门调整执行。

第三十一条本办法由市医疗保障局负责解释。

附件下载：

来源：滁州市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-28