衢州市 关于全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案的通知
衢政发〔2021〕21号
各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：
《衢州市关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施方案》已经市政府第77次常务会议审议通过，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。
衢州市人民政府
2021年11月4日
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衢州市关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施方案
为进一步健全我市医疗保障体系，加快推进基本医疗保险高质量、可持续发展，根据省委办公厅、省政府办公厅《关于全面做实基本医疗保险市级统筹的指导意见》精神，结合我市实际，就全面做实基本医疗保险市级统筹工作，制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以数字化改革为牵引，持续深化医疗保障制度改革，全面做实基本医疗保险市级统筹，提高医疗保障公平性和协调性，提升基金区域共济能力和使用效率，推动医疗保障事业治理现代化，不断增强广大群众获得感、幸福感、安全感，加快推进健康衢州建设，为我市打造四省边际共同富裕示范区贡献医保力量。
二、主要目标
从2022年1月1日起，全市基本医疗保险按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，实施统一的基本政策、待遇标准、基金收支、经办服务、定点管理、信息系统，全面做实市级统筹，实现市域范围筹资责权对等、待遇享受公平、经办服务无差别的高质量医疗保障。
（一）建立公平统一的政策体系。在统一全市医疗保险政策的基础上，尽力而为、量力而行，加强医保基金统筹共济，促进制度公平，缩小医保城乡差距，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。
（二）建立科学高效的治理体系。加快建立与市级统筹相适应的医保治理新模式，合理划分市县两级工作职责，统一规范医疗保障管理服务。强化市级政策制定、统筹管理职能，突出县级政策执行、基金监管和业务经办职能。
（三）建立惠民便民的服务体系。通过医保信息化建设，实现经办服务标准化，建立管理服务一体化的市县经办服务体系。大力推进服务下沉，实现市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）服务全覆盖。
三、基本原则
（一）政策统一，促进制度公平。贯彻落实国家待遇清单、省医疗保障条例、职工医保门诊共济保障和个人账户改革等工作，健全和完善全市统一的职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）、大病保险、医疗救助等制度，实现参保人员依法参保缴费和享受待遇，进一步增强医疗保障制度的公平性。
（二）基金统筹，实现风险共担。实行基本医疗保险基金市级统收统支，建立市县两级基金风险责任分担机制，合理均衡市域内县（市、区）基金负担，有效提升全市基金互助共济和抗风险能力，提高基金的使用绩效。
（三）理顺机制，强化监督管理。合理定位市县两级工作管理职责，明确责任分工，建立与绩效相挂钩的激励约束机制，实现管理精准高效。调整和完善市县医保管理体制，强化全市高度融合的医保经办服务功能。
（四）积极稳妥，协同有序推进。坚持问题导向，着力破解难题，在市级统筹工作的组织实施中，注重部门间协同配合、不断深化“三医联动”和“六医统筹”改革，加强与分级诊疗制度相衔接，促进医疗资源合理利用，确保基本医疗保险制度平稳运行和参保人员待遇水平总体不降低。
四、主要任务
（一）制度政策统一。统一全市医疗保险政策，加强各项制度和政策的协同水平，促进医保、医疗、医药联动改革。主要做到以下“六个统一”：统一参保范围，深入推进全民参保计划，执行统一的职工医保和居民医保参保范围，鼓励灵活就业人员参加职工医保，执行统一的困难群众资助参保政策，实现应保尽保；统一筹资标准，执行统一的职工医保缴费标准，执行统一的居民医保财政补助和个人缴费政策；统一待遇保障，执行统一的待遇政策，实现保障范围、起付标准、支付比例、最高支付限额、异地就医待遇的一致；统一支付方式，执行统一的按总额预算管理下多元复合式医保支付方式，全面实施基本医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费改革，结合家庭医生签约服务推进门诊费用按人头付费改革；统一价格和招采管理，全面执行国家和省招采合一、量价挂钩的药品、医用耗材集中带量采购政策，制定和完善全市统一的医疗服务价格，执行统一的医保支付标准；统一医疗救助政策，执行统一的医疗救助对象认定标准、经办服务、信息管理和救助待遇等政策，实现精准救助，最大限度惠及困难群众。
（二）基金统收统支。从2022年1月1日起，实行医保基金全市统收统支，实行统一征缴、统一拨付、统一清算。一是统一基金预决算管理。职工医保和居民医保基金预算、决算草案由市医保经办机构编制，其中收入预算、决算草案会同市税务部门共同编制。预算、决算草案经市级财政、医保、税务等部门审核后按规定程序报批。市医保部门会同财政、卫健部门商定各地年度总额控费指标及清算工作。二是统一基金收支管理。明确基金征收主体，调整收入级次，统一收入划转、基金使用和支付管理等规则。建立健全基金财务核算制度，加强医保、财政、税务、人行之间的沟通协作，定期开展对账工作。进一步完善征收机制，提高征管效能。三是统一基金结余存放。清理历年债务、欠费和基金结余，对统收统支前各县（市、区）的医疗保险基金开展审核，制定历年债务、欠费和基金结余处置办法，基金结余统一按规定上缴至市级社保基金财政专户，市级社保基金财政专户实行分账核算。四是统一责任分担机制。按照“基金统一收支、责任分级负责、缺口合理分担”原则，建立权利与义务相对等、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市县两级政府责任分担机制。落实县级政府对本地医疗保险的主体责任，建立健全县级政府医疗保险基金征缴和支出考核机制，制定市级统筹后基金运行风险预警机制和风险处置预案，确保基金平稳运行。
（三）管理服务一体。持续深化医保领域数字化改革，完善经办管理，优化医保服务，实现管理服务“同城化”。一是统一协议管理，执行统一的医保定点医药机构协议管理办法，健全准入退出的动态管理机制，执行统一的准入条件、评估规则和工作程序，统一协议文件、统一考核办法。二是统一经办服务，不断完善医保经办服务规程，提升医保精细化管理水平，实行全市统一的医保业务经办流程和服务规范，逐步实现市域内“一窗通办”和业务财务一体化。三是统一信息管理，不断优化“智慧医保”信息系统运行维护，加强医保信息网络安全管理，确保市级统筹各项经办业务顺畅运行。
（四）职能分工明晰。梳理市县两级相关部门职责，合理定位市县两级责任，加快建立与市级统筹相适应的治理体制。市级政府及其相关部门在法律法规规章及相关规范确定的权限内，负责制定完善全市统一的医疗保障政策，组织实施总额预算管理；统一编制基金预算、决算，按基金“收支两条线”要求实行统一征收、统一拨付；完善信息系统，做好信息安全规划和保障；制定统一的经办服务规程和内控制度并组织实施；建立与市级统筹相适应的基金监管体制，全面提升市县两级基金监管能力，落实县级基金监管主体责任；指导监督全市政策执行情况；下达市级统筹目标任务，组织对各县（市、区）责任考核。县级政府及其相关部门负责贯彻执行国家、省、市有关医疗保障法律、法规和政策，组织做好属地医保基金的筹集、管理、运行工作。实施全民参保计划，将符合条件的用人单位和人员纳入参保范围，拓宽新业态从业人员参保渠道；夯实缴费基数，强化基金征收管理；严格执行基金预算，及时划转各项基金收入；严格执行总额预算管理；按照规定承担管理性责任和收支缺口分担责任；组织开展医保具体经办服务；做好信息安全保障；做好县域内医保基金使用的监督管理。
五、保障措施
（一）强化组织领导。市政府成立基本医疗保险市级统筹领导小组，推进市级统筹工作落地实施。由市政府主要领导任组长，分管领导任副组长，医保、编办、财政、民政、卫健、审计、税务等部门、单位及各县（市、区）政府主要负责人为成员。领导小组下设办公室，负责组织市级统筹专项工作。各县（市、区）建立医保联席会议制度，开展医保市级统筹改革工作。将医保参保、基金征缴、支出控制及责任承担等内容纳入市政府对县（市、区）政府年度目标考核。
（二）强化部门责任。医保部门负责牵头做好市级统筹工作的组织实施，财政部门负责医保基金专户管理等，税务部门依法履行基本医疗保险费征管职责，做好征收级次调整及征收工作等，卫健部门负责分级诊疗、医共体建设、家庭医生签约等与医保市级统筹改革衔接工作，审计部门负责审核基金统收统支前各地医保基金的政策执行情况及基金收支结余情况等，其他部门按照职责做好相关工作。
（三）强化考核激励。从2022年起，对政策执行、参保扩面、缴费水平、基金征缴、预算管理、财政补助、责任承担、总额预算、经办服务、基金监管、基金支出等落实情况进行考核，建立与考核结果挂钩的奖惩机制，严格奖惩措施。建立健全全市基本医疗保险定期审计制度，通过委托第三方审计等形式，加强监管力度，对工作中出现的违规违纪问题严肃问责。
（四）强化宣传引导。各县（市、区）要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体作用，及时关注定点医药机构和社会各界关切，对市级统筹相关政策做法及意义进行广泛宣传、深入解读，切实提高政策知晓度。及时回应参保人员关注的参保缴费、待遇享受、关系转移等问题，让参保人员对市级统筹有更加全面、准确的认识，引导参保人员自觉遵守基本医疗保险政策规定，主动转变就医习惯，做到合理有序就医。
六、其他
本实施方案从2022年1月1日起实施。
附件：衢州市基本医疗保险基金统收统支实施细则
附件
衢州市基本医疗保险基金统收统支实施细则
为提高我市医疗保险基金使用效率和抗风险能力，充分发挥医疗保险大数法则效应，更好地保障参保人员的基本医疗保险待遇，做实基本医疗保险基金统收统支，特制定本实施细则。
一、目标任务
2022年1月1日起，在全市范围内实行职工医保、城乡居民医保、大病保险基金市级统收统支，基金由市级统一核算和管理。
二、主要内容
（一）统一基金预决算管理。
按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，全市基本医疗保险基金实行预（决）算统一管理。年度基金预算、决算草案由市医保经办机构编制，其中收入预算、决算草案会同市税务部门共同编制。经市医保、市税务部门审核汇总后的预算、决算草案送市财政部门审核，再由市财政部门会同相关部门报市政府审定，经市政府同意后的预算草案报送市人大、决算草案报送市人大常委会审议。年度预算编制应充分考虑上年度预算执行情况、当年度经济社会发展水平、医疗保障政策调整等因素。市医保部门负责各定点医疗机构年度总额控费指标核定及清算工作。
（二）统一基金收支管理。
1．收入征缴。
医疗保险费征收：职工医保、居民医保及其他医疗保险费由市、县（市、区）税务部门负责征收，按规定缴入国库。财政部门于每月底划转征缴入库的医疗保险费至市级社保基金财政专户（以下简称市财政专户），对市财政专户实行分账核算。年度末征缴入库的医疗保险费应全部划入市财政专户。
财政补助资金：地方财政对居民医保基金的补助金额仍按现行政策规定执行。中央和省级财政对居民医保的补助资金直接分配下达至市级，市财政部门按规定将资金及时拨入市财政专户。各县（市、区）财政对居民医保的补助资金，由市财政部门根据基金运行情况，在每年3月底前通知各县（市、区）按上年补助规模的一定比例（50%）划入市财政专户。
市财政、医保部门对当年应到位财政补助资金及时进行清算，并通知各县（市、区）将剩余部分财政补助及时划入市财政专户，地方财政补助资金全额应在6月底前到位。原市级职工医保调剂金政策不再执行，余额并入市级统筹基金。
市财政专户中的医保基金由各县（市、区）滚存结余基金和市级统筹基金组成，各县（市、区）滚存结余基金实行分账核算；此文件下发前各地已按照竞争性存放规定作定期存放的未到期资金，可到期后上划至市财政专户。
2．基金支出。
实行医疗保险基金总额预算管理，采取“按月拨付、按年结算”的办法。市、县（市、区）医保经办机构按规定设立医疗保险基金支出户，主要用于医疗保险待遇支付。
市财政部门根据市医保经办机构申请，按上年医疗保险基金支出月均数额预拨1个月周转金，确保全市医疗保险基金待遇支付正常运行。每月末市医保经办机构根据当月各项医疗保险基金支出数和总额控费额度，制定下月基金用款计划，并向市财政部门申请拨款。在每月初5个工作日内，经市财政部门审核后将基金划拨至市医保经办机构支出户，市医保经办机构在财政拨款到位后5个工作日内划至各县（市、区）医保经办机构支出户。
各县（市、区）医保经办机构应按月向市医保经办机构上报基金用款计划。各医保经办机构应建立收支台账及月报制度，按规定每月与定点医药机构进行费用结算和拨付。定点医药机构应于每月10日前向属地医保经办机构申拨上月基金支付金额，经办机构应于每月25日前完成结算拨付，并在年度结束后5个月内完成上年度清算工作，具体清算额度由市医保经办机构核定。市级医保经办机构应将清算后的全市上年度医疗保险基金支出情况报市财政部门。
（三）统一责任分担机制。
按照“基金统一收支、市级分账核算、责任分级负责、缺口合理分担”的原则，建立事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市与县（市、区）政府责任分担机制，按照以下标准实行：
1．按照国家、省、市医保基金相关规定应由各县（市、区）政府承担的缴费补贴、待遇补助等各项财政补助，由各县（市、区）政府按实承担。
2．医保基金当期出现收支结余的，结余部分的50%作为市级统筹基金、50%作为各县（市、区）滚存结余基金，滚存结余基金可用于结余地弥补其今后年度的基金缺口。
3．根据责任形成原因分为管理性责任和收支缺口责任，并实行不同的分担办法。管理性责任是指因各地未完成市年初下达的收入计划和违规少收多支等管理缺失产生的当年基金收入减少额和支出增加额，由各县（市、区）按照责任额全额承担。当年收支缺口责任是指剔除管理性责任后形成的当年基金收支缺口额，首先由缺口地滚存结余基金弥补；当缺口地滚存结余基金支付能力小于3个月或使用后小于3个月的，按分担责任分别由市、县按50%、50%比例承担，其中市级承担部分可从市级统筹基金中支出；当市级统筹基金历年结余亦不足以支付时，由市财政和缺口地财政按20%、80%比例分担。
4．为落实各县（市、区）政府主体责任，建立县（市、区）政府医保工作考核机制。考核内容主要包括年度参保人数、参保率、征缴率、缴费基数、基金监管、药品耗材带量采购等各项责任落实情况。考核结果与分担比例挂钩，对考核达不到良好的分担比例上升5个百分点，对连续2年出现当期基金缺口的，从第3年起分担比例视情上升5至10个百分点。
（四）统一结余基金管理。
各县（市、区）应对统收统支前医疗保险基金的收、支、结余及债权、债务等进行清算审核，统收统支前形成的债务和基金缺口，由各县（市、区）自行承担，清算工作原则上应在2021年12月底前完成并上报市财政和医保部门。统收统支前各县（市、区）医疗保险基金结余，统一归缴市财政专户，作为各县（市、区）滚存结余基金。县（市、区）医保经办机构应于2021年度终了前将支出户结余划归同级医保基金财政专户，冲减当年财政专户支出。各县（市、区）应及时进行医保基金年终对账工作，2021年度账务核对完毕并确认基金结余后，原则上应在2022年1月31日前将各项医保基金结余由县（市、区）财政专户归集至市财政专户。
三、其他
本细则从2022年1月1日起实施。
来源：衢州市医疗保障局/医保中心
发布：2021-11-04