关于印发《锦州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》的通知
锦政办发〔2018〕76号
各县（市）区人民政府（管委会），市政府有关部门：
《锦州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》已经市政府常务会议通过，现印发给你们，请遵照执行。
锦州市人民政府办公室
2018年8月13日
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锦州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案
为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）精神，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，结合我市实际，特制订本实施方案。
一、总体要求和基本原则
（一）总体要求
建立统一的城乡居民基本医疗保险制度 ，按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，坚持互助共济、费用共担，以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余、基金收入预算适度增长的原则，建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保服务管理、基金管理相统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保），促进全民医保体系持续健康发展。
（二）基本原则
1.统筹规划、协调发展。建立城乡居民医保制度是完善全民医保体系和深化医药卫生体制改革的重要内容，加强基本医保、大病保险、医疗救助等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
2.立足基本、保障公平。立足全市经济社会发展水平、城乡居民和基金承受能力，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
3.同步实施、平稳推进。整合城乡居民医保制度，理顺管理体制与市级统筹同步，统一信息系统与优化经办服务同步，扎实推进整合工作。加强制度衔接，确保工作顺畅接续，保持政策稳定，使城乡居民医保待遇得到保障，确保医保基金安全和制度运行平稳。
4.创新机制、提升效能。落实政府责任，完善管理机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。
二、提高统筹层次
城乡居民医保制度实行市级统筹。
三、统一医保政策
（一）统一覆盖范围
除应参加职工基本医疗保险的人员外，均纳入城乡居民医保覆盖范围，确保城乡居民应保尽保，其中困难群众参保率达到100%。城乡居民不能同时参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民医保。
（二）统一筹资政策
城乡居民医保坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，鼓励有条件的乡镇（街道）、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。建立与我市经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。城乡居民医保费筹资标准按照国家和省规定的筹资政策执行，根据我市经济社会发展水平和城乡居民医保基金运行情况适时调整。城乡居民医保政府补助资金除中央、省财政补贴的部分外，其余部分按政策由市、县（市）区分级承担纳入各级财政年度预算，财政部门应当按规定及时、足额拨付到位。
个人按年缴费，城乡缴费标准统一，个人缴费不低于国家规定最低标准，由市医保局和财政局按规定进行调整。
政府资助城乡困难群众参加城乡居民医保。对低保对象、特困供养人员、重症残疾人员参保按个人缴费额给予全额资助；对建档立卡贫困人口参保根据实际情况给予定额资助，脱贫后仍享受政策两年；对低收入对象按个人缴费额的60%给予资助。同一人员同时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则享受一种资助政策，不得重复资助。
（三）统一保障待遇
遵循保障适度、收支平衡的原则，综合考虑经济发展水平、医疗机构等级、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，合理确定城乡居民医保基金普通、特慢病门诊和住院医疗费起付标准、支付比例、最高支付限额、重大疾病保障范围，建立动态调整机制。严格控制目录外药品和医用材料的使用。完善城乡居民大病保险制度，统一大病保险起付标准，统一补偿政策，根据城乡居民收入情况进行动态调整；因重大疫情、灾情发生的医疗费，由市政府统一安排解决。
（四）统一医保目录
统一执行《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》。
（五）统一定点管理
执行统一的医疗保险协议管理办法，建立健全定点医疗机构考核评价机制和动态准入退出机制。
（六）统一基金管理
城乡居民医保基金纳入市级社会保障基金财政专户，独立核算、专款专用。2018年起中央和省、市、县（市）区承担的城乡居民医保财政补助资金、征缴的参保（合）居民个人缴费统一于每年10月底归集到市基金财政专户。历年城乡居民医保结余基金2018年底上划市财政专户，上划后审计确认。执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。制定适合我市实际的医保付费方式。建立健全基金运行风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。加强基金监督管理，确保基金平稳安全运行。
三、提升服务效能
1. 优化经办流程。建立覆盖市、县、乡、村的医保经办服务网络，为城乡居民办理参保缴费等手续提供便捷服务。全面推行社会保障卡应用，即时结报参保居民看病就医费用。建立异地就医协管机制和即时结算合作机制，实现异地就医联网实时结算。推进电子医保建设，畅通城乡居民医疗保险业务网上办理渠道。
2. 整合信息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，建立全市统一的医保信息管理系统。
四、提高医保管理水平
（一）继续推进医保支付方式改革。全面推行以医保基金总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费、按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按项目付费等多元复合支付方式。通过医保支付方式改革引导参保人员合理就医，建立风险控制和费用分担机制。
（二）强化医保监管。构建政府主导、多方监督、相互制约的医保监管制衡体系。建立第三方审核机制。强化权力制约，建立待遇支付、稽核审计、违规处理三方制衡机制。实行信用管理，促进定点协议机构和医务人员诚信服务。运用信息化监控手段，实施医保智能审核和实时监控。严肃查处套保骗保等违规违法行为。
五、组织实施
市政府成立锦州市整合城乡居民医保制度领导小组，组长由分管市长安锦香担任，成员单位有市委宣传部、市编委办、市教育局、市民政局、市财政局、市人社局、市卫计委、市医管局、市扶贫办等。领导小组下设办公室，地点在市医管局，负责领导小组日常工作。
（一）明确责任分工
1.各县（市）区政府（管委会）及有关部门要认真组织做好参保登记和保费征缴工作，确保应保尽保，将城乡居民参保工作纳入政府绩效考核。
各县（市）区政府（管委会）负责本级政府补助资金筹集、基金出现不足时给予补贴。按市本级，黑山、北镇、凌海、义县、滨海新区（以下简称“各县（市）区”）分账核算。建立城乡居民医保风险调节基金，从全市当期收入提取5%－10%，用于基金出现风险时合理调剂使用，待成熟时再统一管理。出现风险的各县（市）区当期基金不足时使用累计结余基金，累计结余基金不足时，使用风险调节基金，政府和基金按4：6承担，超过风险调节基金时由各县（市）区政府（管委会）承担。
2.编制部门负责在整合过程中合理调整人员编制。
3.医管部门做好城乡居民医保制度整合前后的衔接，负责城乡居民医保相关政策制定及组织实施。
4.卫计部门要监督指导医疗机构规范医疗服务行为，协助医管部门做好城乡居民医保制度整合前后的衔接和网络运行、信息安全工作。
5.人社部门要协助医管部门做好网络运行、信息安全、社会保障卡制作发放工作。
6.财政部门要做好城乡居民医保基金管理工作，筹集城乡居民医保财政补助资金，负责县（市）区城乡居民医保资金上解及基金拨付工作，保障制度整合所需经费。
7.民政、扶贫部门负责困难群众参保工作，配合相关部门做好医保扶贫政策的落实和医疗救助“一站式”结算等工作。
8.教育部门、驻锦大（中）专院校负责在校学生的参保缴费等相关工作。
（二）做好宣传引导
加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，合理引导群众预期。积极宣传我市城乡居民医保工作成效和改革进展，妥善回应公众关切，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。
本方案自2019年1月1日起执行，原城镇居民医保制度、原新型农村合作医疗的相关文件同时废止。
来源：锦州市医疗保障局/医保中心
发布：2018-08-13