关于印发《盘锦市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法》的通知

各县(区)人力资源和社会保障局、财政局、卫生局，市直各有关部门：

经市政府同意，现将《盘锦市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法》印发你们，请遵照执行。

盘锦市人力资源和社会保障局盘

盘锦市财政局

盘锦市卫生局

二0一一年五月二十日

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盘锦市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法

第一条 为进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度，减轻参保人医疗负担，根据国家和省有关政策及我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称门诊统筹，是指为了解决城镇居民门诊医疗需求，在参保人暂不增加缴费的条件下，从城镇居民基本医疗保险基金中提取部分资金，对参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，按照一定比例予以补助的制度。

第三条 本办法适用于参加城镇居民基本医疗保险市本级统筹的人员。市人力资源和社会保障局是基本医疗保险门诊统筹工作的主管部门，其所属的市医疗保险管理中心负责基本医疗保险门诊统筹的经办工作。市财政局负责城镇居民医疗保险门诊统筹资金的筹集和资金的监督管理工作。市卫生局负责对定点医疗机构和基层卫生服务中心的诊疗服务进行监督与管理工作。

第四条 基本医疗保险门诊统筹遵循以下原则：

(一)基本保障与居民基本医疗保险基金结余相挂钩；

(二)门诊统筹实行定点医疗服务机构就诊，即时结算。定点医疗服务机构由部分市二级以下(含)定点医疗机构和基层卫生服务中心组成。

第五条 门诊统筹资金按上年度统筹基金收入10％的比例从当年度城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取，并建立基金预警制度。

第六条 参保居民应在全市门诊统筹定点医疗机构选择一家做为就诊医疗机构，也可以首次门诊就医时的医院做为本人门诊统筹医疗机构。一个自然年度内不得变更。下一年需要变更的，可在当年11月20日一一12月20日向定点医疗机构提出申请，经医疗保险经办机构备案后，从下一年度执行，未提出申请的，自然延续。

第七条 参保居民因病在所选定的定点医疗服务机构门(急)诊就医，符合基本医疗保险支付范围的药品费用、诊疗项目费用，由门诊统筹资金按规定标准给予支付。参保居民在一个自然年度内因疾病发生的门诊医疗费，门诊统筹资金起付标准为100元，起付标准以上的费用门诊统筹资金按50％的比例支付，当年最高支付限额为300元。

第八条 基本医疗保险门诊统筹实行定点医疗服务机构就诊制度，参保人应当持医疗保险卡在定点医疗服务机构划卡结算。

第九条 参保人发生的门诊医疗费用按规定应由个人自付的，与门诊统筹定点医疗服务机构现金结算；应由门诊统筹资金支付的部分，由门诊统筹定点医疗服务机构先行垫付，按月与市医疗保险管理中心结算。

第十条 门诊统筹定点医疗服务机构应于每月10日前向市医疗保险管理中，心申报上月门诊统筹就医参保人的就医明细及费用情况，市医疗保险管理中心应于每月25日前将核准的由基本医疗保险门诊统筹资金支付医疗费用的95％拨付给门诊统筹定点医疗服务机构，其余5％留作保证金，年末视其考核情况再予以拨付。．

第十一条 参保人因以下情形发生的门诊医疗费统筹资金不予支付：

(一)在非门诊统筹定点医疗服务机构就医；

(二)在统筹地区内定点医疗机构住院治疗期间；

(三)在统筹地区外就医；

(四)未持卡就医。

第十二条 基本医疗保险门诊统筹定点医疗服务机构由市卫生局推荐，市人力资源和社会保障局主持人社局、财政局及相关单位参加的联席会议审核后确定，市医疗保险管理中心实行协议管理。对符合门诊统筹要求的部分市属二级以下医疗机构(含中医药)和社区卫生服务中心及具有相关门诊医疗资质的大学卫生所(仅限本校学生门诊医疗)先行试点，成熟后逐步推开。市人力资源和社会保障局将审查合格的门诊统筹定点医疗机构名单分批向社会公布。

第十三条 门诊统筹定点医疗服务机构须与市医疗保险管理中心签订《基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》，明确双方在基本医疗保险门诊统筹医疗服务范围、内容、要求、费用支付等方面的权利和义务，实行规范化管理。

第十四条 参保人员或他人有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，并按相关规定予以行政处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)将本人的社会保险卡借给他人冒名办理门诊统筹的；

(二)伪造或冒用他人社会保险卡办理门诊统筹的；

(三)伪造涂改医疗文书、单据等凭证，虚报冒领基本医疗保险待遇的；

(四)其他骗取基本医疗保险基金的行为。

第十五条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中套取的费用，并责令整改，按相关规定予以行政处罚；情节严重的，取消其定点资格并在新闻媒体上曝光；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)未按规定查验身份证明、保障卡，导致他人冒名办理门诊统筹的；

(二)串换药品或诊疗项目，伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；

(三)其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的。

第十六条 人力资源和社会保障部门及医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十七条 城镇居民医疗保险门诊统筹资金的提取标准、起付标准、支付比例、年度最高支付限额等政策需要调整时由市人力资源和社会保障行政部门会同财政、卫生部门确定后施行。

第十八条 县级统筹地区参照此办法制定本地区具体办法。

第十九条 本办法执行中的具体问题由市人力资源和社会保障局负责解释。

本办法自2011年6月1日起施行。

来源：盘锦市医疗保障局/医保中心
发布：2011-05-20