关于印发《葫芦岛市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知
葫医保发〔2022〕50号
各县（市）区医保局、财政局、人社局、卫健局、市场局，杨家杖子经济开发区社会事业局、财政局、人社局、市市场局杨家杖子经济开发区分局，市医疗保障事务服务中心：
现将《葫芦岛市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。
葫芦岛市医疗保障局
葫芦岛市财政局
葫芦岛市人力资源和社会保障局
葫芦岛市卫生健康委员会
葫芦岛市市场监督管理局
2022年11月30日
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葫芦岛市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则
第一章 总则
第一条 根据《葫芦岛市人民政府办公室关于建立健全全市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(葫政办发〔2022〕30号)要求,为进一步完善我市职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻医疗费用负担,制定本实施细则。
第二条 按照“尽力而为、量力而行，人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期”的原则，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，强化基本医疗保险（以下简称基本医保）互助共济功能，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。
第二章 保障对象和实施主体
第三条 本实施细则适用于我市职工医保全体参保人员。
第四条 医疗保障行政部门（以下简称医保行政部门）负责我市职工医保门诊共济保障的组织、管理、指导和监督工作；医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）负责基金核定、管理和待遇审核、给付等工作。
财政部门负责做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用。
市人力资源社会保障部门负责及时提供全市退休人员基本养老保险平均水平等相关数据。
卫生健康部门负责加强医疗机构监管，规范医疗机构诊疗行为，提高医疗水平，为参保人员提供优质医疗服务。
市场监督管理部门负责加强药品监管，打击非法回收药品等违法违规行为。
第三章 个人账户管理
第五条 改革职工医保个人账户计入办法。在职职工由个人缴纳的基本医保费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医保费全部计入统筹基金。灵活就业人员不设置医保个人账户。
第六条 退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入额度为2022年度葫芦岛市退休人员基本养老金平均水平的2%，为每月65元。在职转退休人员,从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。退休人员个人缴纳大额补充医疗保险费可从个人账户扣缴。
第七条 用人单位和职工预缴基本医保费的,由同级医保经办机构按规定标准为其一次性划入个人账户。
第八条 个人账户资金可以结转使用和继承。
第九条 严格个人账户使用管理。个人账户主要用于支付下列费用:可以用于支付参保人员本人在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买目录内药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。推进个人账户用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买目录内药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
第十条 探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等个人缴费。
第十一条 个人账户不得用于公共卫生费用（国家政策允许的除外）、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十二条 异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员的个人账户资金应划入个人账户。安置、居住、常驻在未实现门诊异地就医直接结算地区的,经申请可由医保经办机构将个人账户金额拨付给本人金融账户。
第十三条 个人账户通过社会保障卡(含医保电子凭证)支付，社会保障卡应妥善保管,丢失后及时挂失, 挂失前造成的损失由本人承担。
第十四条 职工调离统筹区时,个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人金融账户。
第十五条 参保人员终止基本医保关系后,个人账户余额一次性拨至个人金融账户或其合法继承人金融账户;拨至用人单位的,由用人单位负责支付给本人或其合法继承人,不得截留和挪用。
参保人员因死亡或其他原因终止参保的,所在用人单位应及时为其申报办理终止基本医保关系,未及时申报办理,造成个人账户多划入的部分,各级医保经办机构在办理个人账户清户结算时予以扣回,无法扣回的由参保人员用人单位负责追回。
第四章 门诊共济待遇
第十六条 建立职工普通门诊统筹制度,增强门诊共济保障功能,提高参保人员门诊待遇。
第十七条 职工普通门诊统筹是指一个自然年度内，职工基本医疗保险参保人员在具有职工医保门诊统筹资格定点医疗机构门诊（含急诊急救）发生的医保政策范围内医疗费用，纳入职工基本医疗保险普通门诊统筹保障范围。
第十八条 职工门诊统筹实行市级统筹，层次和基金支付范围同职工基本医疗保险保持一致。
第十九条 灵活就业人员增加普通门诊统筹待遇，取消原高线、低线参保缴费政策，统一执行单独缴费比例，统一享受职工基本医疗保险待遇。为减轻灵活就业人员参保缴费压力，缴费比例实行逐年上调，2023年执行3.6%，2024年执行4.4%，2025年起执行5.3%。
第二十条 职工门诊统筹年度起付标准300元，年度内起付标准各级定点医疗机构累计计算。政策范围内年度统筹基金支付限额3000元，年度内支付限额各级定点医疗机构累计计算。在职职工统筹基金政策范围内支付比例：一级定点医疗机构（含未定级）60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员以及在民政、乡村振兴部门认定的享受医疗救助待遇的困难人员在各级定点医疗机构支付比例相应提高5%。在中医、精神病和传染病专科定点医疗机构就医在相应定点医疗机构支付比例基础上提高5%。
第二十一条 门诊统筹按医疗保险年度结算年度限额，限额在当年年度使用，不能结转下一年，不能转让他人使用。门诊统筹医疗费用支出不纳入职工基本医疗保险支付限额累计，职工大额医疗费用补助不予支付。
第二十二条 完善门诊慢特病政策。按照省统一部署，根据医保基金承受能力，扩大门诊慢特病病种范围。进一步完善门诊慢特病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益。
第五章 医疗服务与就医管理
第二十三条 全市具有住院资格的定点医疗机构、独立设置的急救医疗机构纳入职工医保门诊统筹定点范围。
第二十四条 参保职工在统筹区域内定点医疗机构发生的医药费, 应由个人负担的部分,使用个人账户或现金与定点医疗机构结算;应由统筹基金负担的部分，由定点医疗机构记账并按规定与医保经办机构结算。
第二十五条 在统筹区域外开通异地就医门诊直接结算的定点医疗机构就医，发生的应由参保人员个人支付的医药费,由参保人员直接与定点医疗机构按规定即时结算;应由医保基金支付的医药费,按照国家、省有关规定结算。
第二十六条 在统筹区域外未开通异地门诊直接结算的定点医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费用,由参保人员全额垫付,应及时向参保地医保经办机构按规定申请报销。
第二十七条 在非医保定点医疗机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。
第二十八条 探索将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入基本医保门诊保障范围。参保人员可持定点医疗机构医保医师开具的门诊外配处方或通过医保电子处方流转方式在门诊统筹定点药店结算和配药，实行定点医疗机构门诊就医相同的医保支付政策。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
第六章 管理与监督
第二十九条 职工医保门诊共济保障机制建立初期，经办机构与定点医疗机构结算暂按项目付费。依托医疗保障信息平台，加强门诊费用数据采集和分析应用，为完善门诊付费机制奠定基础，逐步完善与门诊共济保障相适应的付费机制。
第三十条 完善管理服务措施,引导医疗资源合理利用。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等,引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施,规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
第三十一条 建立对医保基金全流程动态管理机制。
(一)进一步完善个人账户管理办法,严格执行基金收、支、余预算管理,做好收支信息统计,实时监测门诊统筹基金运行情况。
（二）建立健全基金稽核制度,加强个人账户使用、结算等环节的监管审核,对参保缴费、待遇审核、基金使用、费用结算等环节进行稽核,实现对个人账户全流程动态管理,确保基金稳定运行。
(三)建立健全基金经办内部控制制度,完善经办和稽核、 会计和出纳、业务和财务、信息和业务等不相容岗位相互制约机制,完善待遇支付和基金结算初审、复审、稽核三级审核机制, 防范化解内部监管风险。
第三十二条 建立医保基金安全防控机制。
（一）严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号），加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。
（二）压实定点医药机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门医保基金使用环节监管责任、地方政府属地责任，落实医保、卫生健康、公安、市场监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。
第三十三条 健全医疗服务监控、分析和考核体系。
(一)按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)等有关规定, 强化定点医药机构协议管理，引导定点医药机构规范提供诊疗和用药保障服务。
（二）强化医保定点医疗机构日常监管考核,定点医疗机构要优先使用国家集采药品、谈判药品和基本药物，将考核结果与医保的费用年终清算、保证金退还、协议续签和终止等挂钩,激励定点医药机构加强自我管理,规范诊疗行为,发挥基金监管激励和约束作用。
第三十四条 创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
第七章 附则
第三十五条 根据基金运行情况,职工门诊统筹基金起付标准、支付比例、政策范围内统筹基金最高支付限额,由市医疗保障局商市财政局适时调整。
第三十六条 本实施细则由市医疗保障局负责解释,自 2022年12月1日开始执行（职工生育门诊待遇自2023年1月1日起执行）,2022年起付标准为25元，最高支付限额为250元，起付标准和支付限额各级定点医疗机构累计计算，支付比例参照第二十条执行。原职工医保门诊统筹政策同步取消。原有文件中与本实施细则不一致的, 按本实施细则执行。
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来源：葫芦岛市医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-30