关于印发《凉山州基本医疗保险结算费用预付管理实施细则》的通知
各县（市）医疗保障局、财政局、卫生健康局，州医疗保障事务中心：
《凉山州医疗保障局 凉山州财政局 凉山州卫生健康委员会关于印发〈凉山州基本医疗保险结算费用预付管理实施细则（试行）〉的通知》（凉医保发〔2022〕9号）自2022年3月21日印发实施以来，各县（市）医疗保障经办机构按照该实施细则对符合条件提请了申请的定点医疗机构进行了基本医疗保险结算费用预付，一定程度缓解了定点医疗机构垫支医疗费用压力，激励定点医疗机构更好服务参保患者，达到了政策预期效果。该实施细则有效期两年，为保证政策的连续性，根据《四川省医疗保障局 四川省财政厅 四川省卫生健康委员会关于印发<四川省基本医疗保险结算费用预付管理办法>的通知》（川医保规〔2023〕8号）要求，对预付系数和部分文字表述作了修订后继续实施，现印发你们，请认真贯彻执行。
附件：
1.凉山州基本医疗保险结算费用预付管理实施细则
2.凉山州医疗卫生机构2022年度医疗、卫材、药品收入情况统计表
凉山州医疗保障局
凉山州财政局
凉山州卫生健康委员会
2024年2月4日
----------------------------------------
凉山州基本医疗保险结算费用预付管理实施细则
第一章 总则
第一条 为持续推进医保支付方式改革，有效促进药品和医用耗材集中采购，进一步加强基本医疗保险基金管理，缓解定点医疗机构垫支医疗费用压力，激励定点医疗机构更好地服务参保患者，提高资金使用效率，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《四川省医疗保障异地就医直接结算预付金管理使用办法》（川医保发〔2021〕9号）、《四川省基本医疗保险结算费用预付管理办法》（川医保规〔2023〕8号）精神，结合我州实际，制定本实施细则。
第二条 本细则所称结算费用预付，是指医疗保障经办机构（以下简称经办机构）按照本实施细则所定预付标准，提前向定点医疗机构预支付一定数额的基本医疗保险结算费用的方式，所支付资金称为预付金。预付金纳入医保协议管理。
第二章 预付条件及标准
第三条 预付条件。申请时符合以下条件的定点医疗机构，可向经办机构申请预付金：
（一）住院医疗费用正常结算满一年，连续12个月无中止医保协议，无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形；
（二）财务管理制度健全，经营状况正常，具有债务偿还能力；
（三）按规定积极实施医保支付方式改革；
（四）上年度基本医疗保险基金结算支付总额达到13万元及以上（如有调整，另行通知）；
（五）通过省医疗保障信息大数据一体化平台药品和医用耗材招采管理子系统采购在用药械，且连续12个月无因拖欠采购货款、违规开展线下采购等行为被医疗保障部门通报的情形；
（六）连续12个月无被医疗保障行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。
第四条 预付标准。以定点医疗机构上年度基本医疗保险基金月均支付额（含异地就医）为基数，确定预付金额度。对定点医疗机构的预付额度区分本地和异地进行测算。
预付总额度=本地就医职工基本医保预付额度+本地就医居民基本医保预付额度+异地就医基本医保预付额度
1.在省医疗保障信息大数据一体化平台药品和医用耗材招采管理子系统采购在用药械，并实现货款资金流、订单信息流、货物物流合一（以下简称“三流合一”）的定点医疗机构，预付金额度为基数的2倍（预付系数）。
公式：
本地就医职工基本医保预付额度=上年度本地职工基本医疗保险基金月均支付额×2
本地就医居民基本医保预付额度=上年度本地居民基本医疗保险基金月均支付额×2
2.未实现“三流合一”的定点医疗机构，预付系数根据我州医疗机构平均药品和卫生材料收入占比确定（医疗机构平均药品、卫生材料和医疗收入数据由卫健部门负责提供）。
公式：
预付系数=1-〔（药品收入+卫生材料收入）/医疗收入〕
本地就医职工基本医保预付额度=上年度本地职工基本医疗保险基金月均支付额×预付系数
本地就医居民基本医保预付额度=上年度本地居民基本医疗保险基金月均支付额×预付系数
异地就医结算费用预付总额按照省异地结算中心根据我州上年度异地就医结算月均费用及预付标准测算下达。州级经办机构于每年1月初在业务系统中提取上年度异地就医结算发生的人次数、费用等相关数据，分配州本级符合预付条件异地联网定点医疗机构及各县（市）预付金的额度，各县（市）经办机构根据州级经办机构核定下拨的预付金额度，自行测算辖区内符合预付条件异地联网定点医疗机构的预付金额度。
第五条 突发疫情等紧急情况时，经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预拨专项资金。
第三章 预付程序
第六条 预付程序。预付金按年初核定预拨、年终清算的方式管理。预付金核定、拨付、清算等工作，由签订基本医疗保险服务协议的经办机构负责。具体流程：
（一）提出申请。符合条件的定点医疗机构，应在每年1月15日前向属地经办机构提出预付医疗费用书面申请（附件1：《凉山州基本医疗保险定点医疗机构预付金使用申请表》）。
（二）核定额度。经办机构按本实施细则规定，审核提出申请的定点医疗机构预付资格，对符合条件的，按照规定核定预付金额度。
（三）拨付资金。经办机构按照核定额度，应在每年1月31日（节假日顺延）前将预付金拨付到定点医疗机构基本存款账户。
（四）年度清算。经办机构应在当年12月15日前，全额收回预付金。对未按时全额退回预付金的定点医疗机构，将在结算费用中进行抵扣且不再受理其次年预付金申请，并按照服务协议约定进行处理。我州上缴下拨的异地就医结算费用预付金由省异地结算中心组织清算。对未清算完毕的定点医疗机构，经办机构不受理其次年预付金申请。
第四章 预付金收回
第七条 定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应及时收回预付金。尚未拨付的，停止拨付。
（一）被中止或解除医保协议；
（二）分立或合并；
（三）违反预付金使用、管理和核算相关规定；
（四）被查实以提供虚假财务报表等方式骗取预付金；
（五）被查实骗取医保基金；
（六）国家、省规定或者医保协议约定应当收回预付金的其他情形。
第八条 存在第七条所列情形的，经办机构应督促定点医疗机构须在5个工作日内交回预付金。在全额收回预付金前，经办机构停止向定点医疗机构拨付医保结算费用。
第九条 定点医疗机构发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销的，应当全额退还预付金。不能全额退还的，由接收单位或改制后的单位归还。定点医疗机构依法进入破产程序的，按《中华人民共和国企业破产法》等规定处理。
第五章 预付金管理和核算
第十条 规范资金使用。预付金应当用于定点医疗机构支付药品、医用耗材采购等医疗费用的相关支出。
定点医疗机构应加强预付金管理，严格按照《政府会计制度》《企业会计制度》《民间非营利组织会计制度》等核算预付金，不得挪作他用。
第十一条 各县市应加强基金运行风险监测，确保基金平稳运行。
第十二条 经办机构在核定、支付预付金时，应根据上年度职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金的支付及基金结余情况，分别确定预付额度，并进行会计核算。异地就医结算费用预付不受累计结余可支付月数限制。
第十三条 经办机构支付和清算预付金，在“暂付款”科目下核算，并按拨付对象设置明细账。
第六章 预付金监督
第十四条 定点医疗机构对预付金申请材料的真实性、完整性负责，如以提供虚假财务报表等方式骗取预付金的，按《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定处理。在年底清算期内或年度中有其他应退回预付金情形时，定点医疗机构须按相关规定及时全额退回预付金。
第十五条 各县（市）医疗保障部门、财政部门根据各自职责对预付金使用管理进行监督，将定点医疗机构预付金申请材料的真实性，纳入医疗保障基金使用监督检查范围。
经办机构应严格执行相关法律规范和财务制度，加强预付金管理，建立风险预警机制。
第十六条 卫生健康部门应加强卫生行业综合监管，指导定点医疗机构规范开展医疗服务，督促定点医疗机构配合医疗保障部门加强医保业务制度和信息系统建设。根据部门职能职责，依商请提供用以测算预付标准的相关数据。提前通报定点医疗机构将要发生注销执业许可证等情况。
第十七条 医疗保障行政部门、经办机构工作人员因滥用职权、徇私舞弊等，造成预付金损失的，依法依规追究责任。
第十八条 违反本办法规定，涉嫌违纪的，移送纪检监察机关，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
第十九条 之前制定的医疗费用结算预付（含周转金）办法与本实施细则不一致的以本实施细则为准。
第二十条 本实施细则由凉山州医疗保障局负责解释。
第二十一条 本实施细则自印发之日起施行，有效期5年。如上级部门有新规定，按新规定执行。
附件：
1.凉山州基本医疗保险定点医疗机构预付金使用申请表
2.凉山州基本医疗保险定点医疗机构预付金核定表
附件下载：
相关文章：
- 政策解读《凉山州基本医疗保险结算费用预付管理实施细则》 [2024-03-20]
来源：凉山州医疗保障局/医保中心
发布：2024-02-04