防城港市 关于做好部分中医病种付费工作的通知
防医保发〔2023〕17号
市医保中心，各县（市、区）医保局、卫生健康局，各定点医疗机构：
根据《自治区医保局 自治区中医药局关于开展部分中医病种付费工作的通知》（桂医保发〔2023〕25号）要求，为进一步深化医保支付方式改革，探索符合中医药壮瑶医药特点的医保支付方式，支持与服务中医药传承与发展，现就部分中医病种付费有关事项通知如下：
一、病种范围及纳入标准
对适合手术治疗但采用中医方案治疗的17个病种实行中医病种付费。包括：尺骨骨折、尺桡骨骨折、腓骨骨折、肱骨骨折、股骨骨折（儿童）、胫骨骨折、桡骨远端骨折、锁骨骨折、胸腰椎骨折、掌骨骨折、跖骨骨折、指骨骨折、趾骨骨折、肛周脓肿、前庭大腺脓肿、血栓性外痔、异位妊娠。
二、申请按中医病种付费定点医疗机构应具备的条件
（一）定点医疗机构具备以上病种治疗资质和治疗条件，并且已经开展上述病种住院手术治疗服务的，可以申请按中医病种付费；
（二）按中医病种付费是以按疾病诊断相关分组（DRG）付费为主的多元复合式医保支付方式之一，各定点医疗机构可根据诊疗情况选择按DRG病组点数付费或者按中医病种付费。
三、中医病种付费申报流程
（一）病案手工报表申报。在病案填报系统未完成改造之前，采取手工报表申报的方式。医疗机构在每月DRG病例分组初审结束后7个工作日内，填写《防城港市按中医病种付费病例申请汇总表》（附件1）报送至市医保中心医药定点机构管理科(可编辑电子版与盖章版，邮箱地址:sybldk@163.com）。按中医病种付费病例上传时间节点和日常DRG付费病例上传时间节点相同。在每月病例分组终审确认后不再接受按中医病种付费病例的申报；
（二）病案系统填报申报。使用病案填报系统的医院，在填报符合中医病种付费的病例病案首页时，进行特殊病例中医病种付费病种模块勾选申报，在病案信息上传同时申报按中医病种付费病例。填写《防城港市按中医病种付费病例申请汇总表》（附件1）报送至市医保中心医药定点机构管理科(可编辑电子版与盖章版，邮箱地址:sybldk@163.com）。按中医病种付费病例上传时间节点和日常DRG付费病例上传时间节点相同。在每月病例分组终审确认后不再接受按中医病种付费病例的申报。
四、医疗费用结算标准
对上述17个中医病种的支付标准按该病组平均权重进行支付，医疗机构等级差异系数按文件执行。不同等级的医疗机构按比例拨付，拨付比例：三级100%，二级90%，一级80%；按中医病种付费的病例不分高、低倍率，均按病种标准支付。
五、结算管理
（一）结算方式。定点医疗机构根据病例治疗临床路径和费用构成，符合条件的病例，可选择按中医病种付费，或者按DRG病组点数付费；
（二）参保人员医疗待遇。参保人员与定点医疗机构按项目结算，按普通住院标准支付医疗待遇。
六、费用拨付
按中医病种付费病例费用与同月按DRG病组点数付费病例费用一并拨付。
七、监督管理要求
（一）各级医保经办机构要将定点医疗机构开展中医病种付费情况纳入医保定点服务协议管理和医疗机构年度考核范围，建立定期分析通报制度；同时要充分利用信息化技术和手段，对开展按中医病种付费的定点医疗机构、患者人群、病种范围、病种费用等进行检测分析；并对医疗机构按中医病种付费病例进行不定期抽查，对查实不符合评判标准的病例，一是拒付全部医保基金，其费用医保经办机构尚未拨付的，予以拒付。其费用医保经办机构已拨付的，予以追回。二是按照相关病例医疗费用的2-5倍扣减定点医疗机构点数；
（二）各定点医疗机构应当建立按中医病种付费运行的内部管理制度，加强质量控制和绩效评估，规范诊疗服务行为，保障医疗安全。制定按中医病种付费的工作流程，应坚持循证治疗原则，制定合理治疗方案，合理用药，合理检查、合理治疗、合理收费，严禁过度医疗或服务不足；
（三）各定点医疗机构应严格审核按中医病种付费的病例，不得通过降低入院标准、放宽操作/治疗指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入按中医病种付费范围；
（四）定点医疗机构通过系统进行住院病例结算方式申报，经审核确定后，定点医疗机构不可随意变更结算方式。
按中医病种付费从2023年7月1日起执行，执行过程如有问题请及时反馈防城港市医保局。
附件：
1.防城港市按中医病种付费病例申请汇总表
2.17个中医病种的付费范围及有关标准（试行）
防城港市医疗保障局
防城港市卫生健康委
2023年7月18日
附件下载：
来源：防城港市医疗保障局/医保中心
发布：2023-07-18