巴音郭楞 关于印发《巴州职工基本医疗保险实施办法及四个配套实施办法》的通知
巴医保规〔2022〕3号
各县市医疗保障局、州直各定点医药机构：
《巴州职工基本医疗保险实施办法及四个配套实施办法》已经自治州人民政府第5次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
巴州医疗保障局
2022年6月21日
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巴州职工基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划（草案）》（新政发〔1999〕30号）、《关于印发全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（新政办发〔2019〕85号）、《关于自治区城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有关问题的通知》（新人社发〔2015〕113号）、《关于贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》（新医保〔2021〕75号），结合巴州实际，制定本办法。
第二条 自治州行政区域内所有用人单位及其职工（含中央、自治区、外地驻州单位，退休人员，国家和自治区另有规定的除外）均应参加巴州职工基本医疗保险社会统筹。具体覆盖范围：
（一）企业：包括国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业；
（二）国家机关；
（三）事业单位；
（四）社会团体；
（五）民办非企业单位；
（六）个体经济组织业主及其从业人员、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。
第三条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，实行社会统筹和个人账户相结合的制度。
灵活就业人员职工基本医疗保险费由个人缴纳，全部计入职工基本医疗保险统筹基金，不建立个人账户。
第四条 巴州职工基本医疗保险实行州级统筹，全州所属县市为一个统筹单位。所有用人单位及其职工，都要按照属地管理原则参加巴州职工基本医疗保险，执行统一的政策和标准。
第五条 职工基本医疗保险每个职工仅限一份。
第六条 自治州按照《社会保险费征缴暂行条例》，综合运用法律、行政、经济等手段，强制实施职工基本医疗保险。
第二章 基本医疗保险费的征缴
第七条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴纳在职职工基本医疗保险费率为7%，个人缴费比例为2%；退休（退职）人员参加职工基本医疗保险费率为6%，个人不缴纳基本医疗保险费；灵活就业人员按照5%的比例缴纳基本医疗保险费；随着经济发展，参保单位和职工个人缴费率可作相应调整。
第八条 参保单位缴纳基本医疗保险费以上年度职工工资总额为缴费基数按期缴纳。个人缴费基数为上年度本人工资收入。
新建单位缴纳基本医疗保险费以上月工资收入为缴费基数按期缴纳；没有上月工资收入的以自治区上年度社会月平均工资水平为基数缴纳。
非公有制企业和个体经济组织业主及其从业人员缴费基数不低于自治区上年度社会平均工资水平。
灵活就业人员缴纳基本医疗保险费以自治区上年度在岗职工社会平均工资为缴费基数按期缴纳。
巴州国有农牧企业参加巴州职工基本医疗保险，参保职工以本人上年度平均工资为缴费基数，不得低于自治区上年度社会平均工资的60%，从事农业生产的人员按照自治区上年度社会平均工资的60%为缴费基数。缴费比例随巴州职工基本医疗保险的调整作相应调整。
第九条 本《实施办法》中所称的工资总额是指各单位一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。
执行行政事业单位工资制度的包括级别工资、职务工资、基础工资、工龄工资、奖励工资、各种津贴补贴（特殊津补贴除外）。
执行企业工资制度的包括计时工资、计件工资、奖金、津贴补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。
第十条 机关和财政供给的社会团体、事业单位缴纳的职工基本医疗保险费按财政隶属关系由财政安排列支；其它事业单位缴纳的职工基本医疗保险费，从其事业收入或经营收入支出中列支。
第十一条 企业缴纳的职工基本医疗保险费属在职职工的从职工福利费中列支；属退休人员的从劳动保险费中列支。
第十二条 外商投资企业、城镇私营企业、个体经济组织业主及其从业人员缴纳的职工基本医疗保险费允许在经营成本中列支，税前予以扣除。
第十三条 职工基本医疗保险费必须按月缴纳。机关和财政供给的社会团体、各事业单位、企业单位及个体经济组织应缴纳的职工基本医疗保险费须按期申报并足额缴纳；职工个人（含个体经济组织从业人员）应缴纳的职工基本医疗保险费由用人单位（业主）从其本人工资中代扣代缴。
第十四条 职工基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行同期活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第十五条 提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持发展基本医疗保险事业，捐助款额全部并入基本医疗保险统筹基金。
第三章 基本医疗保险基金管理
第十六条 职工基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算，实行收支两条线。州、县（市）医疗保障经办机构经费列入财政预算，由同级财政拨款解决。州、县（市）审计部门定期对医疗保障经办机构的基金收支和运行管理情况进行审计。州、县（市）分别设立由政府有关部门、参保单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，定期听取医疗保障经办机构关于基本医疗保险基金收支、运行及管理、服务情况的汇报，并向社会公布。
第十七条 职工基本医疗保险费由税务部门负责收缴，经国库归集后缴入医疗保障基金财政专户。自治州医疗保障经办机构于当月中旬将上月各县（市）所需基本医疗保险费及时拨付县（市）。
第十八条 职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，由自治州医疗保障经办机构统一管理。参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金；一部分划入个人账户，按不同年龄段分档划入个人账户。具体划入比例为：
35岁以下（含35岁）的按本人上年度平均工资收入的3%划入；36岁至45岁（含45岁）的按本人上年度平均工资收入的3.6%划入；46岁以上（含46岁）的按本人上年度平均工资收入的3.9%划入；达到法定退休年龄办理退休手续的人员在以上最高划入比例基础上再多划入0.5%。
第十九条 职工及退休（退职）人员个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
第二十条 统筹基金和个人账户分别核算，分开管理，不得互相挤占、透支。
第二十一条 职工基本医疗保险统筹基金设置起付标准和最高支付限额。起付标准原则上不高于上年度职工年平均工资的10%，职工医保叠加职工大额医疗费用补助和职工大病保险的最高支付限额原则上达到上年度职工年平均工资的6倍。起付标准以下的费用，由参保人自付（也可用个人账户支付）；起付标准以上最高支付限额以下的住院费用，主要从统筹基金支付，个人负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可由职工大额医疗费用补助予以补助，也可通过补充医疗保险、商业保险以及社会救助等途径解决。
第二十二条 参保单位和参保人有权查询职工基本医疗保险缴费和支付记录。
第二十三条 个人账户原则上不得提取现金。参保人员死亡，个人账户予以清退；未实现普通门诊即时结算的异地安置人员，个人账户按年予以清退；参保人调出统筹地区，个人账户余额转入其调入所在地的医疗保障经办机构，可以继续使用；调入所在地未建立个人账户的，可予以清退。
第二十四条 建立健全职工基本医疗保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十五条 当年职工基本医疗保险基金收不抵支时，由职工基本医疗保险基金历年结余基金承担，仍不足以解决时，由各级人民政府按参保人数承担。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十六条 凡参加职工基本医疗保险的人员，依照本《实施办法》的规定，享受职工基本医疗保险待遇。
第二十七条 参保人看病就医执行统一的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目目录》，超出部分的费用按规定由本人自付。
在一个统筹年度内，参保人员所发生的职工基本医疗保险最高支付限额以下的费用，甲类药品、准予支付费用的诊疗项目及服务设施标准项目的费用，全部纳入职工基本医疗保险统筹支付范围；乙类药品、支付部分费用的诊疗项目及服务设施标准项目的费用，先行自付10%，剩余部分纳入职工基本医疗保险统筹支付范围。
第二十八条 参保人员在一个统筹年度内发生的最高支付限额以下的合规医疗费由职工基本医疗保险统筹基金按规定支付。统筹年度按自然年度计算，在一个自然年度内（住院以入院时间为准），职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为8万元。
第二十九条 达到法定退休年龄办理退休手续的退休人员，按规定享受退休人员医疗保险待遇。
企业退休职工和灵活就业退休人员符合职工基本医疗保险累计最低缴费年限（含视同缴费年限男25年、女20年）相关规定，享受退休人员基本医疗保险待遇。
第三十条 失业人员在领取失业保险金期间，应缴纳职工基本医疗保险费，从失业保险基金中支付，个人不缴纳职工基本医疗保险费，享受职工基本医疗保险待遇。职工大额医疗费用补助费仍由个人按规定继续缴纳。
第三十一条 灵活就业人员初次参加巴州职工基本医疗保险，连续缴满6个月后享受职工基本医疗保险待遇。
第三十二条 参保人员在定点医疗机构发生符合规定的门诊特殊慢性病、门诊大病、特殊药品“双通道”管理和住院医疗费用，设置起付标准和最高支付限额，起付标准以下的由个人自付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保职工按比例承担。
（一）门诊特殊慢性病。符合自治州规定条件的病种纳入门诊特殊慢性病范围，门诊特殊慢性病实行年度职工基本医疗保险统筹基金支付限额管理，限额标准费用累计进入职工基本医疗保险最高支付限额。不设置起付标准，统筹基金支付比例为80%，慢性病病种不设定使用期限。具体病种名称及年度限额支付标准如下：
肺源性心脏病2000元；慢性阻塞性肺疾病2000元；高血压（2级及以上）3500元；冠状动脉粥样硬化性心脏病5800元；脑血管意外后遗症2000元；糖尿病（1型、2型）5200元；慢性肾炎2600元；肾病综合征3200元；慢性活动性肝炎60000元；肝硬化20000元；类风湿性关节炎4800元；甲状腺功能亢进2600元；甲状腺功能减退2800元；帕金森式综合症3500元；重症肌无力4000元；系统性红斑狼疮4800元；癫痫2000元；阿尔茨海默症（老年性痴呆症）6000元；血友病6000元；风湿性心脏病4000元；精神类疾病20000元；肺结核（含耐多药肺结核）80000元。
门诊特殊慢性病病种如有新增，参照此标准执行。
（二）门诊大病。门诊大病不设置起付标准，发生符合规定的医疗费用，按照职工基本医疗保险最高支付限额执行，统筹支付比例按住院标准支付，限额标准费用累计进入职工基本医疗保险最高支付限额。具体病种如下：
各类恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾功能衰竭、器官移植术后的抗排异治疗。
（三）特殊药品“双通道”管理。凡符合国家、自治区要求纳入特殊药品“双通道”管理发生的门诊医疗费由职工基本医疗保险基金按规定支付。
（四）住院。城镇职工在本统筹区不同等级定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，按以下标准支付：
1.一级定点医疗机构住院起付标准为150元，统筹基金支付比例：在职97%，退休100%；
2.二级定点医疗机构住院起付标准为300元，统筹基金支付比例：在职93%，退休95%；
3.三级定点医疗机构住院起付标准为600元，统筹基金支付比例：在职90%，退休92%；
第三十三条 转外就医或在州域外因突患急病需急诊治疗的，发生的住院医疗费报销比例按本统筹区二级医疗机构支付比例下降5%，未按规定办理转外就医手续住院的，按本统筹区内同级定点医疗机构支付比例下降20%，起付标准均为900元。
第三十四条 异地安置人员所发生的住院医疗费用由统筹基金支付，按照参保人本统筹区内相应等级医疗机构医保基金支付标准执行。
第三十五条 参保职工在定点医疗机构因急诊在门诊进行检查治疗并办理了住院手续，住院前24小时内的门诊急诊相关医疗费用纳入本次住院医疗费中，按规定进行报销。
第三十六条 离休人员、老红军不参加职工基本医疗保险，其原享受的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，按财政隶属关系由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法按相关规定执行。
第三十七条 职工因工（公）负伤、职业病等所发生的医疗费用按原资金渠道解决。
第三十八条 国家公务员除享受职工基本医疗保险待遇外，还享受公务员医疗补助政策。
第三十九条 特定行业职工在参加职工基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第四十条 下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检。
（六）国家规定的职工基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。
第四十一条 参保人因病情需要进行人体器官移植，其购买器官产生的费用自理。
第五章 生育保险待遇
第四十二条 享受生育保险待遇，应符合下列条件：
（一）用人单位按规定参加职工基本医疗保险，并履行了缴费义务的；
（二）灵活就业人员按规定参加职工基本医疗保险，并履行了缴费义务的；
（三）符合国家及自治区计划生育规定生育或实施计划生育手术的；
（四）参加职工基本医疗保险的人员，生育期间连续缴费满10个月后，可享受生育保险待遇。
第四十三条 女职工妊娠期、分娩期、产褥期内，因生育发生的医疗费用，属于生育医疗服务范围内的从职工基本医疗保险基金中支付。
第四十四条 参保职工符合国家及自治区计划生育规定因计划生育发生的门诊或住院医疗费用按定额包干结算，从职工基本医疗保险基金中支付。
第四十五条 参加巴州职工基本医疗保险的男职工配偶（无劳动收入）符合国家及自治区计划生育规定生育或者实施计划生育手术的医疗费用，按照女职工生育定额包干支付标准从职工基本医疗保险基金中支付。
第四十六条 女职工生育、计划生育享受生育津贴，按照国家和自治区规定的职工产假天数计发，计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30，从职工基本医疗保险基金中支付。男职工配偶（无劳动收入的）、灵活就业人员不享受生育津贴。
第四十七条 符合自治区人口与计划生育条例规定生育的，生育津贴支付期限按照自治区关于产假的规定执行。女职工生育享受158天产假；其中难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假，享受生育津贴的天数从生育时间算起。
第四十八条 再婚夫妻双方其中一人已生育并获得《特批生育服务证》的，按本办法享受相应待遇。
第四十九条 违反国家和自治区计划生育规定的，不得享受本办法规定的生育保险待遇。
第五十条 属下列情形之一的，不得从职工基本医疗保险基金中支付医疗费：
（一）符合享受生育保险待遇人员生育或实施计划生育手术期间，因医疗事故发生的医疗费用；
（二）各种不育（孕）症、性功能障碍等进行胚胎移植的医疗费用；
（三）不属于生育保险医疗服务范围内的医疗费用。
第六章 参保人就医程序
第五十一条 参保人可到确定的定点医药机构就医、购药。
第五十二条 参保人在定点医药机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人自付；统筹基金承担的部分，由发生费用的定点医药机构先行垫付，再由定点医药机构与所属地医疗保障经办机构结算。
第五十三条 已办理异地安置手续的参保人员在选定的异地定点医疗机构住院治疗，可以持卡与定点医疗机构直接结算。未能进行直接结算发生的住院医疗费，回参保地零星报销。发生的门诊特殊慢性病、门诊大病以及纳入特殊药品“双通道”管理的费用回参保地报销。
第五十四条 州域内具备转院资格的定点医疗机构因医疗技术水平、诊断治疗设备限制无法确诊或治疗的，由医疗机构按逐级转院的原则出具转诊意见，转入的医疗机构须是国家异地就医联网医疗机构。
第五十五条 参保人出院时，由定点医疗机构凭出院通知单、社会保障卡按比例进行结算，属于统筹基金支付部分由定点医疗机构报医疗保障经办机构审核清算。
第七章 参保程序及办理
第五十六条 州属机关、事业、企业单位和中央、自治区及外地驻库单位及其职工到自治州医疗保障经办机构办理参加职工基本医疗保险手续；县（市）属机关、事业、企业单位和个体经济组织业主及从业人员到县（市）医疗保障经办机构办理参加职工基本医疗保险手续；中央、自治区、自治州及外地驻县的单位及其职工到所在县（市）医疗保障经办机构办理参加职工基本医疗保险手续。
在职职工、退休（退职）人员由用人单位统一到医疗保障经办机构办理参加职工基本医疗保险手续；
灵活就业人员以个人身份到医疗保障经办机构办理参加职工基本医疗保险。
第五十七条 用人单位参加职工基本医疗保险按下列程序携带有关资料办理参保手续。
（一）企业单位及个体经济组织须提供统一社会信用代码证书复印件，机关和财政供给的社会团体、事业单位提供编制部门有关批准文件的复印件；
（二）提供参保人有效身份证复印件；
（三）填报《基本医疗保险单位参保信息登记表》和《职工基本医疗保险参保登记表》，提供单位上年度工资总额和职工上年度月工资表；
（四）参保单位和参保人向税务部门申报缴纳职工基本医疗保险费，须在规定期限内向税务缴纳。未按规定期限缴费，需重新申报职工基本医疗保险费并加收利息。
第五十八条 参保单位发生变更登记时，按《社会保险登记暂行办法》办理变更手续。参保人在统筹区域内工作单位变动时，由原参保单位到医疗保障经办机构办理人员减少手续，由接收单位到医疗保障经办机构办理人员增加手续，继续缴纳职工基本医疗保险费。
第八章 监督管理
第五十九条 职工基本医疗保险费实行按月上缴按计划拨付制。县、市医疗保障经办机构收缴的职工基本医疗保险费必须于每月月末全部上解自治州医疗保障经办机构。
第六十条 医疗保障行政部门或医疗保障经办机构有权检查参保单位的职工花名册、工资发放表、财会帐册等有关资料；有权检查职工基本医疗保险定点医疗机构的诊断、检查、治疗过程中执行职工基本医疗保险政策规定的情况；有权审验、核查职工基本医疗保险医疗处方、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料；有权对定点零售药店处方外配服务工作进行监督检查。必要时，可会同财政、卫健、市场监督、审计等行政部门予以协助。被检查的参保单位、定点医药机构应予以积极协助和配合。
第六十一条 参保单位在办理注销、解散、合并等手续时，应持有关行政主管部门的有效证明文件，到医疗保障经办机构办理职工基本医疗保险变更或终止手续。
第九章 基本医疗保险管理机构及职责
第六十二条 州、县（市）医疗保障行政部门是职工基本医疗保险工作的主管部门。
自治州医疗保障行政部门的主要职责：
贯彻落实国家、自治区医疗保险、生育保险等医疗保障制度，拟定职工基本医疗保险政策、规划和标准并组织实施；组织制定并实施职工基本医疗保险监督管理办法，建立健全基金安全防控机制；拟定定点医疗机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策；监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处基本医疗保险领域违法违规行为。
（二）县（市）医疗保障行政部门的主要职责：
贯彻落实国家、自治区、自治州医疗保险、生育保险等医疗保障制度并组织实施；实施职工基本医疗保险监督管理办法，建立健全基金安全防控机制；监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处职工基本医疗保险领域违法违规行为。
第六十三条 州、县（市）医疗保障经办机构是职工基本医疗保险业务的经办机构。
（一）自治州医疗保障经办机构负责全州职工基本医疗保险经办业务。主要职责是：
负责职工基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；编制职工基本医疗保险基金预决算；处理有关职工基本医疗保险业务查询和争议，监督、指导各县市医疗保障业务经办。
（二）县（市）医疗保障经办机构的职责：
负责职工基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；编制职工基本医疗保险基金预决算；处理有关职工基本医疗保险业务查询和争议。
第十章 附则
第六十四条 本《实施办法》由巴州医疗保障局负责解释。
第六十五条 本办法自下发之日起实施。有效期2022年6月21日至2027年6月20日。
巴州职工大额医疗费用补助实施办法
为了保证巴州城镇职工在享受基本医疗保险的基础上，职工在患大病期间获得一定的医疗补助，结合我州实际，建立巴州职工大额医疗费用补助，实行州级统筹，并提出以下管理办法：
一、参加职工大额医疗费用补助的范围
凡参加巴州职工基本医疗保险的单位和个人，必须同时参加职工大额医疗费用补助。
二、职工大额医疗费用补助缴纳标准
巴州职工大额医疗费用补助缴费标准以自治区上年度社会平均工资为缴费基数，按单位0.3%、个人0.25%的比例缴费。
三、职工大额医疗费用补助筹集管理办法
职工大额医疗费用补助费必须按月缴纳。机关和财政供给的社会团体、事业单位缴纳的职工大额医疗费用补助费按照隶属关系由同级财政安排按月向各单位拨付，各单位应按期申报并足额缴纳；其它事业、企业单位及个体经济组织应按规定及时申报缴纳；职工个人（含个体经济组织从业人员）应缴纳的职工大额医疗费用补助费由用人单位（业主）从其本人工资中代扣代缴；灵活就业人员、享受失业保险代缴医疗保险费的失业人员应缴纳的职工大额医疗费用补助费由本人按规定缴纳。职工大额医疗费用补助实行专款专用，基本医疗保险统筹基金和职工大额医疗费用补助不得互相挤占透支。职工大额医疗费用补助单独设帐、核算、管理，每年节余滚存结转下年使用。如出现超支，经巴州人民政府批准将视具体情况做适当调整。
四、职工大额医疗费用补助支付限额标准和比例
参加职工大额医疗费用补助的参保职工，在一个统筹年度内，住院合规费用超出巴州基本医疗保险统筹基金最高支付限额，超出部分由职工大额医疗费用补助按一定比例支付，职工大额医疗费用补助最高支付限额为20万元。符合职工大额医疗费用补助支付范围的费用，由职工大额医疗费用补助支付90%，参保人员自付10%。超出职工大额医疗费用补助最高支付限额以上的费用，职工大额医疗费用补助不予支付，可由巴州国家公务员医疗补助、大病保险、商业保险、社会救助等其它途径解决。
五、职工大额医疗费用补助支付条件和支付范围
（一）支付条件
参加巴州职工大额医疗费用补助的参保职工患大病、重病时，在一个统筹年度内，符合自治区“三个目录”的门诊特殊慢性病、门诊大病、特殊药品“双通道”管理的医疗费和住院费超过巴州基本医疗保险统筹基金最高支付限额累计进入职工大额医疗费用补助。
（二）支付范围
1.超过基本医疗保险最高支付限额以上至职工大额医疗费用补助最高支付限额以内，符合自治区药品目录、服务设施项目、诊疗项目的医疗费用。
2.符合基本医疗保险统筹支付范围内的甲类药品、准予支付费用的诊疗项目和服务设施标准项目，以及乙类药品、支付部分费用的诊疗项目和服务设施标准项目的费用扣除先行自付部分后，全部纳入职工大额医疗费用补助支付范围。
六、职工大额医疗费用补助使用管理办法
参加职工大额医疗费用补助的职工在患大病期间，所发生的医疗费用符合职工大额医疗费用补助支付范围的由定点医疗机构按规定的支付比例即时结算。调离本统筹地区的参保人员，在转入地完成接续前，转出地应保存参保人员信息、暂停基本医保关系，并为其依规参保缴费和享受待遇提供便利。转移接续完成后，转出地参保关系自动终止。
七、职工大额医疗费用补助监督机制
州、县市审计部门定期对医疗保障经办机构职工大额医疗费用补助的收支和运行管理情况进行审计。州、县市基本医疗保险基金监督组织，定期听取医疗保险经办机构关于职工大额医疗费用补助收支、运行及管理、服务情况的汇报，并将职工大额医疗费用补助使用情况，每年向社会公布一次，接受社会监督。
八、本管理办法由巴州医疗保障局负责解释。
九、本办法自发布之日起实施。有效期2022年6月21日至2027年6月20日。
巴州职工大病保险实施办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善我州城镇职工医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重大疾病保障水平，减轻参保职工大病医疗费用负担，根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和自治区人民政府办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险工作的意见》（新政办发〔2016〕138号）文件精神，按照自治区人社厅、财政厅联合下发的《自治区城镇职工大病保险实施方案（试行）》的通知（新人社〔2016〕154号）要求，结合我州实际，制定本办法。
第二条 职工大病保险是在职工基本医疗保险的基础上，对职工基本医疗保险按规定报销后需个人负担的符合《自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目目录》范围内的医疗费用给予再次补助的制度。
第三条 凡参加职工基本医疗保险的参保人员均享受职工大病保险待遇，职工大病保险待遇享受期与职工基本医疗保险待遇享受期一致。
第四条 巴州职工大病保险实行州级统筹，在筹资标准、待遇水平、招标、承办的商业保险机构、基金管理方面做到五统一。
第五条 巴州职工大病保险可以通过购买服务等方式由商业保险机构承办。
第二章 筹资标准及方式
第六条 综合考虑职工基本医疗保险基金筹资能力、待遇水平、大病医疗费用情况等因素确定职工大病保险筹资标准，以后年度的筹资标准随基金收入和医疗费用的增长合理调整。
第三章 医疗待遇保障
第七条 参保职工在一个待遇享受期内，符合巴州职工基本医疗保险范围内的门诊大病、特殊药品“双通道”管理以及住院所发生的费用，按照职工基本医疗保险政策支付后，参保职工个人承担的合规医疗费用（不含自费）累计超过2.6万元以上的部分，由职工大病保险基金按一定比例予以补偿。
第八条 巴州职工大病保险补偿标准不分医疗机构等级，在一个待遇享受期内，并在医疗保险政策范围内，按职工基本医疗保险政策报销后，按比例分段计算予以补偿，具体标准如下：
（一）参保职工个人承担的合规医疗费用累计超过2.6万元（含）至5万元部分，由职工大病保险按55%的比例予以支付。
（二）参保职工个人承担的合规医疗费用累计超过5万元（含）至8万元部分，由职工大病保险按60%的比例予以支付。
（三）参保职工个人承担的合规医疗费用累计超过8万元（含）至12万元部分，由职工大病保险按65%的比例予以支付。
（四）参保职工个人承担的合规医疗费用累计超过12万元（含）至15万元部分，由职工大病保险按70%的比例予以支付。
（五）参保职工个人承担的合规医疗费用累计超过15万元（含）以上部分，由职工大病保险按75%的比例予以支付，上不封顶。
随着筹资管理和保障水平的不断提高，将逐步提高职工大病保险支付比例。
第四章 就医结算管理
第九条 职工大病保险基金以“按季度申报结算”的方式拨付给中标商业保险机构。中标商业保险机构将实际审核已发生的职工大病保险费用按照州、县（市）进行清算。
第十条 为降低保障对象医疗成本和提高工作效率，城镇职工参保患者在州域内发生住院医疗费用时，应先按巴州职工基本医疗保险政策予以报销后，合规的个人自付部分，再由职工大病保险按规定比例予以补偿，在定点医疗机构实行“一站式”结算。定点医疗机构向所在县市医疗保障经办机构申请支付职工大病保险基金。
第五章 招投标和合同管理
第十一条 商业保险机构准入条件。承办巴州职工大病保险的商业保险机构必须具备以下条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险业务5年以上，具有良好的市场信誉；具备完善的服务网络，服务网点覆盖9个县市；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地职工大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现职工大病保险业务单独核算。
第十二条 商业保险机构的确定。由州人民政府牵头，按照公开、公平、公正和诚实信用的原则，进行公开招标确定，确定商业保险机构后签订职工大病保险合同，合同明确双方的责任义务，双方承担经营风险。
第十三条 保险关系的确立。参加职工基本医疗保险的人员同时参加职工大病保险，由州医疗保障局与中标商业保险机构签订协议，约定之日起，即视为保险关系成立。
第十四条 商业保险机构对从各级医疗保障经办机构获取的参保人员信息承担保密责任，不得将参保人员信息用于管理职工大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换，防止信息外泄，确保参保人员信息安全。
第十五条 商业保险机构应加强职工基本医疗保险经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、即时享受大病保险待遇。经州医疗保障局授权，可依托职工基本医疗保险平台进行必要的信息交换和数据共享，完善服务流程，简化报销程序。发挥商业保险机构全国网络优势，为参保人员提供异地结算等服务。
第六章 基金管理
第十六条 职工大病保险基金收支管理遵循“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制商业保险机构盈利率，确保大病商业补充医疗保险长期稳定运行，切实保障参保人实际受益水平。
第十七条 巴州职工大病保险赔付报销合规医疗费用后，基金当年出现结余时，结余部分结转下一年度继续使用，并从下一年度应拨付的资金中抵扣。
第十八条 因自然灾害或突发公共卫生事件等不可抗因素造成大范围危、重病人救治发生的高额医疗费用导致巴州职工大病保险基金透支时，政府和中标商业保险机构按比例共同承担。超出筹资总额10%以内的部分，由职工基本医疗保险基金按50%进行支付，中标商业保险机构承担50%；超出筹资总额20%以内的部分，由职工基本医疗保险基金按60%进行支付，中标商业保险机构承担40%；超出筹资总额30%以内的部分，由职工基本医疗保险基金按70%进行支付，中标商业保险机构承担30%；超出筹资总额30%以上的部分，由职工基本医疗保险基金按80%进行补偿，中标商业保险机构承担20%。
第十九条 因非自然灾害或非突发公共卫生事件等因素导致职工大病保险基金出现透支的，由中标保险机构承担。
第七章 监督管理
第二十条 州医疗保障局与中标商业保险机构签订合同，明确双方的责任、权利和义务，实行合同管理。各县市按医疗保障局与中标商业保险机构签订的合同履行相应职责。各县市医疗保障局采取日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促中标商业保险机构按本实施细则和合同约定提高服务质量，并对其违约行为及时处理；做好职工大病保险相关数据的统计、分析上报工作。
第二十一条 州医疗保障局根据职工大病保险基金运行情况不断完善政策，加强对中标商业保险机构的监管，协调相关部门加强对中标商业保险机构的监督检查。
第二十二条 巴州职工大病保险基金纳入州财政局医疗保障基金财政专户，实行分账核算，专项管理，专款专用，用于办理职工大病保险基金的筹集、核拨等业务，确保基金安全运行。
第二十三条 各级审计部门负责按规定对职工大病保险基金运行情况进行审计。
第二十四条 州保险行业协会加强对中标商业保险机构日常业务监督及偿付能力和市场行为的监管。
第二十五条 中标商业保险机构认真做好系统软件开发，确保与巴州职工基本医疗保险软件应用系统的对接，实现大病保险补偿即时结算，并配备专人负责职工大病保险赔付、宣传等相关业务，按合同约定及时上报统计报表。中标商业保险机构加强对医疗机构医疗行为监督，并同时接受财政、审计、医疗保障局的监管。
第二十六条 各定点医疗机构积极配合中标商业保险机构做好巴州职工大病保险的对接工作。遵守医疗保险制度规定，严格执行有关诊疗技术规范，根据参保患者病情合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，严格执行逐级转诊制度，积极配合各级医疗保障经办机构和中标商业保险机构开展巡查和监控，依法提供相关资料。
第八章 附则
第二十七条 参保职工在异地就医发生的住院医疗费用应符合巴州城镇医疗保险异地就医政策的相关规定，不符合异地就医相关要求的，职工基本医疗保险与职工大病保险均不予支付。
第二十八条 本办法由巴州医疗保障局负责解释。
第二十九条 本办法自下发之日起实施。有效期2022年6月21日至2027年6月20日。
巴州国家公务员医疗补助实施办法
为保证国家公务员在实施基本医疗保险制度后原有医疗待遇水平不降低，根据自治区人民政府《关于印发新疆维吾尔自治区国家公务员医疗补助暂行办法等六个文件的通知》（新政发〔2000〕84号）精神，结合巴州实际，制定本实施办法。
一、医疗补助的原则
巴州国家公务员医疗补助的水平要与当地经济发展水平和财政的承受能力相适应，原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。医疗补助办法要与职工基本医疗保险制度相衔接，医疗补助经费要合理使用。
二、医疗补助范围
（一）国家行政机关公务员及其退休人员（含工勤人员）；
（二）经批准列入参照国家公务员法管理的事业单位的工作人员和退休人员；
（三）经批准列入参照国家公务员法管理的党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关的工作人员和退休人员；
（四）审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。
三、经费来源与控制标准
（一）公务员医疗补助经费按现行财政管理体制列入当年财政预算由同级财政拨付。属于县市供给的机关事业单位其公务员医疗补助经费由县市财政拨付解决；属于州本级供给的机关事业单位，其公务员医疗补助经费由州财政拨付解决；属于中央、自治区驻州的机关事业单位按隶属关系，其公务员医疗补助经费来源按原资金渠道解决。
（二）原享受公费医疗经费补助的事业单位经医疗保障、财政部门确认后，其经费来源按原资金渠道解决。
（三）医疗补助经费的筹资标准，根据巴州国家公务员原有医疗费用水平和财政负担能力，确定按巴州国家公务员上年度月平均工资总额（含退休、退职人员退休金和退职生活费）的3%提取。
四、医疗补助经费用途
（一）补助基本医疗保险个人帐户医疗费用；
（二）补助符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准范围且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，按规定需要个人支付的医疗费用；
（三）补助年度内基本医疗保险个人自付超过一定数额的医疗费用；
（四）补助自治区人民政府规定享受医疗照顾对象的人员在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。
五、个人帐户补助标准
国家公务员医疗保险个人帐户的医疗补助经费，以公务员本人上年度月平均工资收入为基数，按2%的标准予以补助，划入基本医疗保险个人帐户基金。
六、基本医疗保险支付范围个人自付部分超过一定比例的补助标准
公务员门诊和住院统筹基金最高支付限额以下部分，个人自付超过本人年工资收入5%以上部分予以100%补助。门诊费用包括门诊特殊慢性病、门诊大病、特殊药品“双通道”管理发生的合规费用。
七、符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准范围超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分补助标准
公务员发生在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大额医疗费用补助、大病医疗保险支付规定的费用后，剩余合规医疗费用个人负担20%，公务员医疗补助80%。
八、公务员床位费补助标准
公务员住院床位费超基本医疗保险统筹基金支付部分由公务员医疗补助基金予以适当补助。按照双人间B类标准支付，低于支付标准的按实际发生的床位费差价补助，高于标准的按此标准支付。
九、公务员医疗补助管理和监督
（一）巴州国家公务员医疗补助管理，按照州级统筹进行管理。属于州本级财政供给的机关事业单位国家公务员医疗补助经费，按规定的筹资比例和标准由州财政列入当年预算，按期缴纳。中央、自治区驻州的机关事业单位公务员医疗补助经费，按规定的筹资比例和标准，按期缴纳。属于县市财政供给的机关事业单位国家公务员医疗补助经费，按规定的筹资比例和标准，由县市财政列入当年预算按期缴纳。
（二）巴州国家公务员医疗补助管理工作由巴州医疗保障局负责，医疗保障经办机构负责医疗补助的经办工作。
（三）公务员医疗补助经费要专款专用。州县市分别设立财政专户、收入户、支出户，实行收支两条线制度，医疗保障经办机构单独建帐，单独管理，与基本医疗保险基金分开核算，并要建立健全财务会计制度和内部审计制度。
（四）医疗保障经办机构要定期向医疗保障局和财政部门报告公务员医疗补助经费收支使用情况；医疗保障部门要加强对医疗保障经办机构的考核与监督管理，财政部门要制定医疗补助经费财务与会计管理制度，并加强财政专户管理，监督检查补助经费的分配和使用；审计部门要加强对公务员医疗补助经费的审计。
（五）符合享受国家公务员医疗补助条件的人员在享受国家公务员医疗补助时，凭本人社会保障卡或医保电子凭证在定点医疗机构直接结算，医疗保障经办机构要严格审查，及时给付。
十、原享受公费医疗保险待遇的事业单位及工作人员、退休人员，可参照本实施办法实行医疗补助，具体单位和人员，属于州本级的由巴州医疗保障局、财政部门审核，报州人民政府批准；属于县市管理的事业单位由县市医疗保障局、财政部门审核，并报县市人民政府批准；中央、自治区驻州事业单位经上级主管部门审核后，报巴州医疗保障局、财政部门核准。
十一、州属原享受公费医疗经费补助的事业单位所需医疗补助资金，仍按原资金来源渠道筹措，确需财政补助的由同级财政在核定事业单位财政拨款时给予安排。
十二、中央、自治区驻州机关、事业单位国家公务员、工作人员及退休人员公务员医疗补助按本实施办法规定执行。
十三、本实施办法由巴州医疗保障局负责解释。
十四、本实施办法自下发之日起实施。有效期2022年6月21日至2027年6月20日。
巴州城镇企业职工补充医疗保险管理实施办法
为了不降低特定行业企业职工在参加巴州职工基本医疗保险后的医疗消费水平，保证参保人的基本医疗需求，根据自治区人民政府《关于印发新疆维吾尔自治区国家公务员医疗补助暂行办法等六个文件的通知》（新政发〔2000〕84号），结合巴州实际，制定本实施办法。
一、企业补充医疗保险水平要与自治州各县市经济发展水平和各企业的经济承受能力相适应，要坚持实事求是，科学合理的确定筹资比例，具体筹资比例应根据企业医疗费的实际支出、基本医疗保险的筹资水平和企业自身的承受能力来确定，原则上不高于本企业职工上年度工资总额（含退休职工基本养老金、退职职工生活费）的4%。
二、建立企业补充医疗保险的范围：必须是参加了巴州职工基本医疗保险，具有一定的资产规模，具有持续的税后利润并足额发放职工工资、按时足额缴纳养老、失业、工伤保险费，原有医疗水平高于巴州职工基本医疗保险水平，有能力建立补充医疗保险的企业均可以建立企业补充医疗保险。
三、企业补充医疗保险费从职工福利费中列支，福利费列支不足的部分，经同级财政部门核准后列入成本。具体筹资比例由企业自行确定，报巴州医疗保障局备案。
四、企业补充医疗保险费由企业管理，实行财务单独列帐，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。当年如有结余，可结转下年度继续使用。企业要建立健全补充医疗保险管理制度、财务会计制度和内部审计制度，补充医疗保险费使用情况每半年向职工公布一次，接受群众监督。
五、企业补充医疗保险费的用途
（一）酌情补助符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的门诊医疗费用，补助标准原则上不超过本人缴纳基本医疗保险费基数的1%，具体补助标准和方式由企业自行确定。
（二）酌情补助符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准范围内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，由大额医疗费用补助按规定报销后，剩余的按规定需要个人支付的住院医疗费用，补助参考标准为80%，个人自付20%，具体比例由企业自行确定。
（三）补助统筹年度内基本医疗保险最高支付限额以下，个人自付超过本人年工资的20%的医疗费用，原则上按100%予以补助。企业职工患有特殊慢性病门诊医疗费用超过本人年工资收入20%的部分，可以参照《巴州国家公务员医疗补助实施办法》的有关规定予以补助。具体补助比例，企业根据其承受能力自行确定。
（四）补助享受医疗照顾的企业高级管理人员、高级专业技术人员。获得省、部级以上劳动模范荣誉称号的人员，住院时的医疗费用，补助标准原则上定为：
1.超过基本医疗保险最高支付限额，由大额医疗费用补助按规定报销后，剩余部分符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准范围内的补助90%，个人支付10%。
2.基本医疗保险最高支付限额以下，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准范围内，按规定个人自付超过本人年平均工资10%以上的医疗费用，按100%予以补助。
3.患有特殊慢性病门诊医疗费用超过本人年工资收入10%的部分，可以参照《巴州国家公务员医疗补助实施办法》的有关规定予以补助。以上（一）、（二）、（三）、（四）款，具体使用办法和补助标准，由企业按照收支平衡的原则自行确定并报巴州医疗保障局备案。
六、参加企业补充医疗保险的职工住院治疗出院后，由本人或委托他人凭出院证明、社会保障卡及基本医疗保险结算单到本企业申请办理享受企业补充医疗保险待遇手续，企业收到申请后，按规定及时予以审核补助。
七、本实施办法由巴州医疗保障局负责解释。
八、本实施办法自下发之日起实施。有效期2022年6月21日至2027年6月20日。
来源：巴州医疗保障局/医保中心
发布：2022-06-21