关于印发《黄冈市重特大疾病医疗保险和医疗救助实施办法》的通知
各县、市、区人民政府，龙感湖管理区、黄冈高新区管委会、黄冈市临空经济区管委会、白莲河示范区管委会，市直各单位：
《黄冈市重特大疾病医疗保险和医疗救助实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
2022年10月25日
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黄冈市重特大疾病医疗保险和医疗救助实施办法
第一章 总则
第一条 为贯彻落实党的二十大精神，增进民生福祉，提高人民生活品质，促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办发〔2022〕35号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险（指城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助）、医疗救助综合保障功能（以下统称三重制度），确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。
第三条 遵循原则：
（一）托住底线。根据经济社会发展水平、救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助办法，确保救助对象获得必需的基本医疗卫生服务。
（二）统筹衔接。政府资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险，对救助对象在经基本医疗保险、大病保险支付后，仍难以负担的符合规定的医疗费用给予适当补助。促进三重制度与慈善救助、商业健康保险有效衔接，探索推进城市定制型商业保险，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。
（三）公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。
（四）高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助时效性，使困难群众及时得到有效救助。
第二章 救助对象范围
第四条 医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，救助对象根据相关规定实行动态管理。具体分为四类：
（一）一类救助对象为特困供养人员、孤儿；
（二）二类救助对象为最低生活保障对象、返贫致贫人口；
（三）三类救助对象为城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，包括脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口；
（四）四类救助对象为因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。
非本市户籍，但属于本市认定的第一类、第二类、第三类救助对象，纳入本市医疗救助范畴。
第五条 医疗救助对象身份认定。
（一）城乡特困人员、孤儿、城乡最低生活保障对象、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者，由民政部门认定，与同级医保部门实行信息共享。其中，因病致贫重病患者是指申请身份认定前12个月累计自负医疗费用超过我市上年度居民人均可支配收入的100%，且家庭财产符合当地规定，难以维持家庭基本生活的基本医保参保人员（不含第一、二、三类救助对象），其认定程序和财产标准，与认定城乡低保边缘家庭成员保持一致，救助身份和救助待遇自身份认定之日起12个月内有效。
（二）返贫致贫人口和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，由乡村振兴部门认定，与同级医保部门实行信息共享。
第三章 救助方式和标准
第六条 医疗救助坚持尽力而为、量力而行，根据资金筹集情况、政策范围内个人自付医疗费用、患病家庭负担能力等因素合理确定标准，分类分档确定救助比例和年度救助限额，根据经济社会发展水平逐步提高标准。
第七条 医疗救助支付范围包括：救助对象在定点医疗机构的住院费用及门诊慢特病医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自付费用。
第八条 参保资助。全面落实城乡居民基本医疗保险参保资助政策，实行个人缴费差异化资助：
（一）一类救助对象参加城乡居民基本医疗保险年度个人缴费标准给予全额资助；
（二）二类救助对象参加城乡居民基本医疗保险年度个人缴费标准按照90%比例给予定额资助；
（三）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内按城乡居民医疗保险年度个人缴费标准50%的比例给予定额资助；
（四）纳入参保资助范围且核准身份信息的医疗救助对象实行动态管理，不设待遇享受等待期，确保及时参保、应保尽保。集中缴费期后新增的医疗救助对象，已缴纳的个人保费不予退还；未缴费的，由税务部门按规定征收个人医疗保险费应缴部分，财政部门按规定落实资助参保缴费政策。非因个人原因停保断保的，不设待遇享受等待期，确保待遇接续享受。在身份认定之前已参保的，自其身份认定之日起享受医疗救助及倾斜救助政策；未参保的，自参保之日起享受医疗救助及倾斜救助政策。
第九条 三重制度有效衔接。普通门诊统筹政策范围内医疗费用统筹基金支付比例不低于50%。城乡居民基本医疗保险统筹区域政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右。城乡居民大病保险对一类、二类医疗救助对象实施大病保险起付线降低50%、报销比例提高5%、取消封顶线的倾斜支付政策，发挥补充保障作用。按照“先保险后救助”的原则，对参保后待遇享受期内，经基本医保、大病保险等支付后，政策范围内个人自付医疗费用负担仍然较重的医疗救助对象，按规定及时予以救助，实现梯次减负。困难群众具有多重特殊身份属性的，按就高不重复原则给予救助。
第十条 医疗救助待遇
（一）医疗救助。
医疗救助年度支付限额为3万元。门诊慢特病和住院共用年度医疗救助限额。
住院救助标准：一类、二类医疗救助对象，不设置起付标准，对其政策范围内个人自付医疗费用分别按100%、70%比例救助；三类医疗救助对象，起付标准为3000元，政策范围内个人自付医疗费用按65%比例救助；四类医疗救助对象，起付标准为6000元，政策范围内个人自付医疗费用按55%比例救助。
门诊慢特病医疗救助。对医疗救助对象因慢性病需长期服药或因患重特大疾病需长期门诊治疗，在定点医药机构发生的门诊慢特病政策范围内费用按基本医保慢特病政策报销，剩余部分由医疗救助按50%比例报销。
（二）倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用超过7500元的，给予倾斜救助。一、二类医疗救助对象报销比例分别为100%、90%，不设封顶线；三类医疗救助对象报销比例为70%，封顶线5万元；四类医疗救助对象报销比例为50%，封顶线5万元。
（三）农村低收入人口过渡期内医保待遇，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。
第十一条 建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制
（一）建立因病返贫和因病致贫双预警机制。实施医疗保障对象医疗费用信息动态监测。医保部门将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50%的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口纳入因病返贫预警范围；将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入100%的城乡居民普通参保人员纳入因病致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴和民政部门。经乡村振兴和民政部门核定为医疗救助对象的，医保部门要分类及时落实医疗救助保障措施，其他部门按规定给予救助。
（二）建立依申请救助工作机制。因发生高额医疗费用导致家庭生活出现严重困难的城乡居民和困难职工，被认定为医疗救助对象的，由医保部门对其身份认定前12个月内的住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助方式予以一次性救助，救助标准为政策范围内个人自付医疗费用累计在1万元以上的部分按65%给予一次性救助，救助限额为5万元。
第四章 经办服务
第十二条 规范经办管理服务
（一）推进一体化经办。各地以高效、便捷、利民为原则，细化完善医疗救助服务事项清单，出台医疗救助经办管理服务规程，做好医疗救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务工作。依托全国统一的医疗保障信息平台，加强数据归口管理。医疗救助对象住院费用实行三重制度综合保障“一站式”直接结算。对未通过“一站式”直接结算的医疗救助对象，要实行“一站式”服务、“一窗口”办理，确保各类符合医疗救助条件的困难群众能及时享受待遇。鼓励通过政府购买服务方式，选择具备服务条件的商业保险机构按照非营利性的方式承办医疗救助中的具体服务事项。
（二）优化申请审核程序。加强部门间工作协同，做好社会救助经办服务与医疗救助经办服务的全面对接，简化优化困难群众医疗救助资格申请、待遇审核、救助金给付流程，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈等工作。
（三）提高综合服务水平。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和医疗服务项目，严控不合理费用支出，促进合理就医。经基层首诊转诊的一类、二类医疗救助对象和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，在市域内定点医疗机构住院，持有效证件办理入院手续，实行“先诊疗后付费”，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。做好医疗救助对象异地安置和异地转诊登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍所在统筹地区救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。
第十三条 依申请救助程序
（一）依申请救助对象和适用情形。
一类、二类医疗救助对象直接获得医疗救助，三类、四类医疗救助对象依本人申请获得医疗救助。
（二）经办程序。
1.申请受理。救助对象向户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处)提出书面申请（也可委托村民委员会、社区居民委员会代为申请)，并提供身份证、户口簿和本年度必要的病史证明材料和医疗费用结算单据等相关资料。一、二类救助对象困难身份认定地与户籍地不一致的，向困难身份认定地所属乡镇人民政府（街道办事处）提出书面申请并提交资料。受理机构应一次性告知申请对象所需提供的申请资料。
2.审核。乡镇人民政府（街道办事处）在受理医疗救助申请后的10个工作日内完成入户调查和基础资料审核；符合条件的，按程序报县（市、区）医疗保障部门。如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办、及时审核。对不符合救助条件的，要书面说明理由，并通知申请人。
3.审批。县（市、区）医疗保障部门接到申报材料后，在10个工作日内完成审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由，并通知申请人。
4.公示。乡镇人民政府（街道办事处）应当在每季度末，根据县级医疗保障部门当季审批的救助对象救助实施情况，在救助对象所在地村民委员会(社区居民委员会）固定公示栏及时公示。公示期为5个工作日，接受社会监督。
第五章 资金筹集与管理
第十四条 医疗救助资金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集。各级医疗保障部门要根据救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算医疗救助资金需求。各级财政部门根据资金需求以及上级财政补助资金和社会捐赠资金情况，结合本地财力，统筹安排本级财政医疗救助资金，并纳入预算管理。
第十五条 各地要加强医疗救助资金使用管理，确保安全使用、管理规范。对脱贫攻坚期间农村建档立卡贫困人口医疗保障相关政策和项目的资金加强整合，全面实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障，实现全市范围内政策、管理、服务基本统一。
第十六条 各地应坚持“量入为出、收支平衡、结余结转”的原则，对救助对象及时实施医疗救助。资助救助对象参加城乡居民基本医疗保险的补助资金，在集中参保缴费期结束后一个月内，县级医疗保障部门会同相关职能部门提出申请，经财政部门审核后拨至社保基金财政专户。“一站式”结算需要的医疗救助资金，由医疗保障部门提出申请，财政部门按程序从社保基金财政专户定期核拨至“一站式”结算资金专户，医疗保障部门按规定及时拨付至协议医疗机构资金账户。其余医疗救助资金按规定程序审核，并按规定及时汇入救助对象银行账户。
第六章 保障措施
第十七条 各级各部门职责如下：
（一）市人民政府负责统筹全市医疗救助工作，根据国家和省有关规定，制定本地区统一的医疗救助具体政策，规范医疗救助保障范围，合理确定医疗救助保障标准，统一医疗救助工作流程；
（二）县（市、区）人民政府负责实施本地区医疗救助工作，加强医疗保障、参保缴费、社会救助、职工互助、经办服务、救助资金的统筹协调，指导乡镇（街道）做好医疗救助工作；
（三）乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内参保动员、医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作；
（四）医疗保障部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，抓好医疗保障政策的落实；
（五）民政部门负责做好城乡特困人员、孤儿、低保对象、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等医疗救助对象认定工作，做好低收入人口的监测；及时更新对象信息，与相关部门做好信息共享工作，支持慈善机构开展医疗救助；
（六）财政部门负责按规定做好医疗救助资金投入保障和监督管理工作；
（七）卫生健康部门负责指导医疗机构落实“先诊疗、后付费”、“一站式服务、一票制结算”、医疗费用控制等规定，加强医疗机构的行业管理，进一步规范医疗服务行为；
（八）税务部门负责做好基本医保保费征缴相关工作；
（九）银保监部门负责加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展；
（十）乡村振兴部门负责做好农村易返贫致贫人口认定、监测和信息共享工作；
（十一）工会负责做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶工作；
（十二）退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认工作；
（十三）残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认工作，及时更新对象信息，与相关部门做好信息共享工作；
（十四）红十字会负责参与临时人道救助等工作；
（十五）审计部门负责对医疗救助资金管理、使用及相关政策措施落实情况依法独立行使审计监督权。
第十八条 建立健全医疗救助绩效评价考核体系，将医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监管范围，加强监督检查。各地医保、财政、民政、乡村振兴、卫健、银保监等部门及商业保险机构要加强对定点医药机构服务质量等监督管理，对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务的医疗机构，不按规定办理医疗救助对象认定和审批、发放医疗救助资金的相关责任人员，由其行政主管部门责令改正，并依法给予行政处罚和纪律处分；救助对象弄虚作假，骗取医疗救助资金的，由各地医保部门依法打击并追缴资金，在医疗救助工作中涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章 附则
第十九条 本实施办法由市医疗保障局负责解释。
第二十条 本实施办法自2022年9月1日起施行，有效期三年。此前文件规定与本实施办法不一致的，以本实施办法为准。
来源：黄冈市医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-04