关于印发《遂宁市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则》的通知

各县（市、区）医保局、财政局、卫生健康局，市医保中心:

为持续推进医保支付方式改革，有效促进药品和医用耗材集中采购工作，进一步加强医保基金管理，激励医保定点医疗机构更好地服务参保人员，根据《四川省基本医疗保险结算费用预付管理暂行办法》（川医保规〔2021〕19号）精神，结合遂宁实际，现将《遂宁市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

遂宁市医疗保障局

遂 宁 市 财 政 局

遂宁市卫生健康委员会

2022年10月26日

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遂宁市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则

第一章 总则

第一条 为规范基本医疗保险结算费用预付管理工作，根据《四川省基本医疗保险结算费用预付管理暂行办法》（川医保规〔2021〕19号），结合遂宁实际，制定本实施细则。

第二条 遂宁市医保定点医疗机构住院结算费用预付管理，适用本实施细则。

第三条 本细则所称结算费用预付，是指医保经办机构（即各级医保事务中心）按照本细则所定预付标准，提前向医保定点医疗机构预支付一定数额的基本医疗保险结算费用，所支付的资金称为预付金，预付金纳入医保服务协议管理。

第二章 预付条件及标准

第四条 符合以下条件的医保定点医疗机构可向医保经办机构分险种申请预付金:

（一）住院医疗费用正常结算满一年，连续12个月无中止医保服务协议，无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形；

（二）财务管理制度健全，经营状况正常，具有债务偿还能力；

（三）医保基金上年度结算支付总额达到规定额度，具体额度规定如下：

城镇职工基本医疗保险统筹基金支付总额达到50万元，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付总额达到100万元。

医保定点医疗机构上年度省内异地就医住院费用统筹基金支付总额达到60万元；

（四）通过省药械集中采购及医药价格监管平台采购在用药械，且连续12个月无因拖欠采购货款、违规开展线下采购等行为被医保行政部门通报的情形;

（五）连续12个月无被医保行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。

第五条 预付金按本地和异地分别进行测算。

本地：预付基数与预付额度分险种确定。预付基数为医保定点医疗机构上年度城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险统筹基金月均支付额。在省药械集中采购及医药价格监管平台采购在用药械，并实现货款资金流、订单信息流、货物物流合一（以下简称“三流合一”）的医保定点医疗机构，预付系数为1.5；未实现“三流合一”的医保定点医疗机构，预付系数根据遂宁市医疗机构平均药品和卫生材料收入占比确定。

公式：

实现“三流合一”的预付额度=预付基数*1.5

未实现“三流合一”的预付系数=1—〔（药品收入+卫生材料收入）/医疗收入〕

异地：按照省异地结算中心下达额度结合上年度异地就医结算月均费用进行测算确定。

第六条 对实现“三流合一”的医保定点医疗机构的预付系数可根据全市医保基金支撑能力适时调整，但最高不超过2。

第七条 突发疫情等紧急情况时，医保经办机构可以按政策规定向医保定点医疗机构预拨专项资金。

第三章 预付程序

第八条 预付金按年初核定预拨、年终清算的方式管理，核定、拨付、清算等工作由属地医保经办机构负责。具体流程：

（一）提出申请。符合条件的医保定点医疗机构，每年1月10日前向医保经办机构书面申请预付金拨付。

申请时需提交以下资料：

1.《遂宁市医疗保障定点医疗机构预付金使用申请表》（附件1）；

2.医保定点医疗机构上年财务年度报表（加盖公章）；

3.人民银行征信报告和法人代表（或实际控制人）连带担保承诺书及个人征信报告（仅医保定点社会办医疗机构提供）。

（二）核定额度。各医保经办机构按照规定，由其内设的医保待遇结算部门牵头，会同异地就医结算部门、财务部门、药械招采部门、医保基金监管部门就申请医保定点医疗机构的药械采购情况、财务管理状况和是否存在重大违规情况进行审核，根据《遂宁市医疗保障定点医疗机构预付金核定表》（附件2）和《遂宁市医疗保障定点医疗机构预付金拨付表》（附件3）核定申请的医保定点医疗机构预付资格、预付基数及预付金额。

（三）拨付资金。由各医保经办机构内设财务部门根据《遂宁市医疗保障定点医疗机构预付金拨付表》（附件3）上的医保基金预付额，原则上于当年2月10日（节假日顺延）前拨付到医保定点医疗机构指定收款账户。

（四）年底清算。医保经办机构财务部门应在每年12月对预付金进行清算，制定清收计划，各相关医保定点医疗机构于每年12月10日前将预付金全额退回至同级医保基金账户。对逾期未退回的医保定点医疗机构，次年不再受理其预付金申请，并暂停对其拨付医保定点医疗机构结算费用。

第九条 医保经办机构支付和清算预付金，在“暂付款”科目下核算，并按拨付对象设置明细账。

第四章 预付金收回

第十条 医保定点医疗机构有下列情形之一的，医保经办机构应及时收回预付金，尚未拨付的，停止拨付。

（一）被中止或解除医保服务协议；

（二）分立或合并;

（三）违反预付金使用、管理和核算相关规定;

（四）被查实以提供虚假财务报表等方式骗取预付金;

（五）国家、省、市规定或者医保服务协议约定应当收回预付金的其他情形。

第十一条 医保定点医疗机构存在需要及时收回预付金情形的，由医保经办机构通知医保定点医疗机构在5个工作日内退回预付金。在收回预付金前，医保经办机构停止向该医保定点医疗机构拨付医保结算费用。

第五章 预付金管理与监督

第十二条 预付金应当用于医保定点医疗机构支付药品、医用耗材采购等医疗费用的相关支出。

第十三条 医保基金累计结余可支付月数未达到6个月以上的，可停止实行预付金制度。

异地就医结算费用预付不受医保基金累计结余可支付月数限制。

第十四条 医保行政部门对预付金使用管理进行监督，将医保定点医疗机构预付金申请材料的真实性，纳入医保基金使用监督检查范围。

第十五条 医保经办机构应严格执行相关法律规范和财务制度，加强预付金管理，建立风险预警机制。

第十六条 医保定点医疗机构和医保经办机构违反相关法律法规和规定，造成预付金损失的，由医保行政部门依法依规追究其责任，涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

第六章 附则

第十七条 本细则自2023年1月1日起施行，有效期5年。

附件1：遂宁市医疗保障定点医疗机构预付金使用申请表

附件2 ：遂宁市医疗保障定点医疗机构预付金核定表

附件3 ：遂宁市医疗保障定点医疗机构预付金拨付表