楚雄自治州 关于做好城乡居民医疗保险重特大疾病医疗待遇保障工作的通知

各县市医疗保障局，州本级医保协议定点医疗机构：

根据《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》（楚政规〔2019〕1号）以及国家和省有关规定，为进一步做好城乡居民医疗保险重特大疾病医疗待遇保障工作，切实减轻参保城乡居民重特大疾病患者医疗费用负担，现将有关事项通知如下，请遵照执行。

一、病种范围

城乡居民医疗保险重特大疾病医疗保障病种为：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血、儿童先天性心脏病（0-14岁）、儿童苯丙酮尿症（0-6岁）、儿童急性淋巴细胞白血病（0-14岁）、儿童急性早幼粒细胞白血病（0-14岁）。

二、待遇享受条件

享受重大疾病待遇须同时具备以下三个条件：

（一）在二级及以上的医保协议定点医疗机构住院治疗；

（二）住院治疗的第一疾病诊断必须符合规定的重大疾病病种范围；

（三）当次住院以治疗重大疾病病种的疾病为主。

三、待遇标准

（一）参保城乡居民因患城乡居民医疗保险重特大疾病病种范围的疾病，医保政策范围内住院费用，起付线以上、最高支付限额以内的部分，基本医疗保险基金按70%的比例支付（相应医院级别基金支付比例高于70%的，按相应的比例支付）。

（二）参保城乡居民因患城乡居民医疗保险重特大疾病病种范围的疾病，医保政策范围内住院费用，经基本医疗保险报销后，年度内个人自付政策范围内医疗费用（不含全自费费用、基本医疗保险住院起付线费用、进口材料先行负担部分费用）累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金各段支付比例比普通疾病提高5％。

（三）年度大病保险最高支付限额不封顶。

（四）重特大疾病患者经批准享受门诊特殊疾病医疗待遇的，门诊费用按城乡居民医疗保险特殊疾病规定执行。

四、费用结算

因患城乡居民医疗保险重特大疾病的参保居民，在医保协议定点医疗机构住院，出院结算时持社会保障卡在医院按照相关待遇政策直接结算。特殊原因未在就诊医院直接结算的，可持住院证或诊断证明、医疗费用收费收据、医疗费用汇总清单或每日清单等资料原件到参保地医保经办机构申请报销。

五、疾病编码

城乡居民医疗保险重大疾病编码统一按《云南省基本医疗保险重大疾病病种及医保编码表》执行。

六、执行时间

本通知从2020年1月1日起执行，原相关规定与本通知不一致的按本通知执行。

楚雄州医疗保障局

2020年6月2日

来源：楚雄州医疗保障局/医保中心
发布：2020-06-02