关于印发《南宁市长期护理保险实施细则》的通知
各县（市、区）医保局、财政局、人社局（劳动人事局）、卫健（计）局、民政局、税务局、残联，市医保中心，各参保单位，参保人员：
现将《南宁市长期护理保险实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。
南宁市医疗保障局
南宁市财政局
南宁市人力资源和社会保障局
南宁市卫生健康委员会
南宁市民政局
国家税务总局南宁市税务局
南宁市残疾人联合会
2024年1月31日
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南宁市长期护理保险实施细则
第一章 总则
第一条 【实施依据】为健全南宁市长期护理保险（以下简称“长护险”）制度体系，保障参保人员基本照护需求，根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《国家医保局 财政部关于印发长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）的通知》（医保发〔2023〕29号）和《南宁市人民政府关于推进南宁市长期护理保险制度的实施意见》（南府规〔2023〕26号）有关规定，结合实际，制定本实施细则。
第二条 【适用范围】本实施细则适用于南宁市行政区域内的长护险参保筹资、待遇享受、经办管理等活动。
第三条 【责任分工】市医疗保障行政部门主管全市长护险工作，负责建立完善长护险实施的配套政策；各级医疗保障行政部门负责监督长护险政策实施情况。
市、县（市、区）财政、人社、卫生健康、民政、税务、残联部门按照各自职责协同开展相关工作。
第二章 参保缴费
第四条 【参保范围】在我市参加职工基本医疗保险的用人单位和参保人员（包括在职职工、符合享受职工基本医疗保险退休待遇人员、灵活就业人员和在领取失业保险金期间的失业人员，下同）同步参加长护险。已享受工伤保险基金支付生活护理费的工伤人员不参加长护险。
第五条 【参保登记】用人单位和个人办理长护险参保登记手续有关事项与职工基本医疗保险保持一致，应按照社会保险申报缴纳管理规定，向当地医疗保障经办机构办理长护险参保登记手续；新成立的用人单位，应当在成立之日起30日内办理长护险参保登记手续。
第六条 【征收方式】长护险保费与职工基本医疗保险保费同步征收。
（一）在职职工以个人当期参加职工基本医疗保险基数为基数，按照用人单位和个人缴费同等比例分担的方式，其缴费比例分别为0.15％。单位缴费部分由用人单位每月在缴纳职工基本医疗保险保费时缴纳，职工个人缴费部分从每月划入职工医保个人账户的金额中扣缴。
（二）退休人员按照上年度个人基本养老金或退休金（当年退休人员以领取退休待遇当月的个人基本养老金或退休金）作为长护险缴费基数，每月按照0.15%的缴费比例从划入职工医保个人账户的金额中扣缴长护险保费。
符合享受职工医保退休待遇但未享受基本养老保险退休待遇的人员，以个人当期参加职工基本医疗保险基数为基数，按照0.15%的缴费比例缴纳长护险保费，每月从划入职工医保个人账户的金额中扣缴。
（三）灵活就业人员和在领取失业保险金期间的失业人员以个人当期参加职工基本医疗保险缴费基数为基数，按照0.30%的缴费比例缴纳长护险保费，按月从划入职工医保个人账户的金额中扣缴。
第七条 【社会捐赠】自然人、法人或其他组织对长护险基金捐赠的，由市医疗保障经办机构作为受捐对象，捐助资金划入长护险基金财政专户。
第八条 【权利义务】长护险遵循权利与义务对等原则，参保人员履行参保缴费义务和享受待遇保障权益相适应。
（一）我市长护险制度启动实施后，用人单位未按社会保险申报缴纳管理规定为职工办理长护险参保登记、缴费的，应当按规定清偿欠缴的费用；参保人员按规定补缴职工基本医疗保险费的，应当补足相应的长护险保费。
（二）长护险中断缴费的，中断缴费期间不享受长护险待遇；用人单位或参保人员足额补缴长护险保费后，参保人员享受长护险待遇的规定如下：
1.因欠缴长护险保险费停止享受长护险待遇的用人单位和个人，在足额补缴长护险后，从当月起享受长护险待遇。
2.参保后连续中断缴费超过3个月再续保的人员，从足额补缴基本医疗保险费和长护险保险费之月计算，第3个月开始享受长护险待遇。
（三）职工基本医疗保险参保关系已转出、用人单位和个人终止或退出长护险的，停止享受长护险待遇，保留其参保缴费记录；已按规定缴纳的长护险保费不予退还。
第三章 失能评估
第九条 【评估管理】长护险参保人员申请享受长护险待遇，应当接受医疗保障部门组织的长护险失能等级评估，评估结论是长护险参保人员享受长护险待遇的依据。在《国家医保局 财政部关于印发长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）的通知》（医保发〔2023〕29号）的基础上，南宁市长护险失能等级评估管理工作按照《南宁市医疗保障局关于印发<南宁市长期护理保险失能等级评估管理办法>的通知》（南医保规〔2023〕3号）执行。
第十条 【评估机构】失能等级评估机构由医疗保障经办机构采用准入法确定，实行定点协议管理，具体按照《关于印发<南宁市长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）>的通知》（南医保规〔2023〕4号）执行。
第十一条 【评估费用】长护险基金支付失能等级评估费用的标准为每人每次150元，具体如下：
（一）申请人初次评估的评估费用支出计入长护险承办机构经办服务成本。经实施评估后，申请人失能等级评估结论达到重度失能Ⅲ级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅰ级的，由长护险承办机构按标准向评估机构支付；申请人失能等级评估结论未达到重度失能Ⅲ级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅰ级的，长护险承办机构不予支付。
（二）申请人对当次评估结论有异议申请复评，评估机构应当按规定配合实施异议复评。经实施异议复评后，申请人失能等级评估结论达到重度失能Ⅲ级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅰ级的，由长护险承办机构按标准向评估机构支付；已支付初次评估费用的，长护险承办机构不再列支异议复评费用。
（三）长护险失能等级评估结论2年有效期内，参保人员失能情况变化、与有关结论不符的，有关评估机构按规定对申请人实施重新评估，长护险承办机构不再列支评估费用。
（四）期末复评及动态评估发生的评估费按标准从长护险基金单独列支。
第四章 待遇支付
第十二条 【限制范围】长护险基金不予支付下列费用：
（一）按规定应当从基本医疗保险、工伤保险、生育保险等其他社会保险支出的费用。
（二）按规定由第三人依法负担的费用。
（三）超出长护险规定的支付范围及标准的费用。
（四）在非长护险定点护理机构发生的费用。
（五）住院、急诊留观、家庭病床期间发生的费用。
（六）法律法规规定的其他不予支付的费用。
第十三条 【停止待遇】长护险待遇享受人员出现下列情形之一的，定点护理服务机构应当及时办理待遇终止手续，同步停止相关服务计费：
（一）长护险待遇享受人员死亡。
（二）重度失能人员失能情况发生变化，恢复部分生活自理能力，不符合长护险待遇享受条件。
（三）长护险评估结论有效期届满但未按规定申请复评。
（四）与长护险定点机构终止服务协议。
第十四条 【费用结算】长护险基金用于支付长护险待遇的费用由市医疗保障经办机构与长护险承办机构结算。
第五章 服务供给
第十五条 【入选范围】南宁市范围内各类有资质的医疗机构、养老机构、居家护理服务机构、辅助器具租赁服务机构，具备规定条件，均可为长护险失能人员提供长期护理服务。
第十六条 【定点管理】愿意按照我市长护险护理服务项目清单提供服务的医疗机构、护理院（站）、各类养老护理服务机构、居家护理服务机构和辅助器具租赁服务机构，均可自愿提出申请，通过定点准入评估后，通过与医疗保障经办机构签订服务协议，明确权利义务，实行协议管理。
第十七条 【服务管理】符合长护险待遇享受条件的重度失能人员，具备法定监护人及相关家庭照护能力等居家照护条件的，在建立医院-社区-家庭三级联动照护机制的前提下，可选择长护险居家护理服务方式。
长护险失能等级评估阶段，评估员根据现场评估情况，提出符合申请人护理服务需求的合理化建议，由长护险承办机构评估助理与申请人（或其委托代理人）确定护理服务方式、服务机构意向并初步拟订护理服务计划。申请人完成失能等级评估，确定符合享受待遇后，由护理服务机构按服务计划执行。
医疗保障经办机构、长护险承办机构对服务计划执行情况进行监督，具体经办服务规程由市医疗保障事业管理中心负责制定。
第十八条 【人员管理】提供长期护理服务的从业人员应当获得相关技能等级证书或专项职业能力证书，与护理服务机构签订劳动、劳务等相关隶属管理合同，在护理服务机构的管理下开展护理服务活动。长护险护理服务人员的管理办法由市医疗保障部门另行制定。
第十九条 【队伍建设】各级医保、人社、卫生健康、民政、税务、残联等部门要强化部门协同，采取有力措施鼓励社会力量参与长期护理服务供给，支持南宁市老年健康人才培训基地及其他具备条件的医药卫生院校、培训机构参与长期护理服务人员的教育、培训、服务质量评价及能力鉴定等，推动长期照护服务行业建设，实现规范化、专业化、职业化和智能化。
第六章 经办管理
第二十条 【经办架构】我市各级医疗保障经办机构统筹协作，相互配合，共同做好长护险经办服务与管理。
（一）市医疗保障经办机构负责制定全市统一的长护险经办流程、服务标准与经办管理办法；负责全市经办业务培训、指导、监督、考核；制订定点服务机构的管理协议及考核办法，做好长期护理服务的日常监管，按规定做好对委托经办机构的监督与管理。
（二）各县（市、区）医疗保障经办机构在市医疗保障经办机构的统筹指导下，按照属地管理原则，负责本辖区内定点护理服务机构的准入和协议管理工作；做好辖区内长护险经办管理工作，配合做好本辖区委托经办机构的监督和考核，并做好本辖区定点护理服务机构、护理服务人员培训、考核等工作。
第二十一条 【委托经办】市医疗保障部门可将长护险政策宣传、咨询服务、协助定点机构协议管理、组织失能评定、费用初审、组织培训、协助稽核调查、服务监管、信息系统建设及维护等与参保人员享受长护险待遇密切相关的经办业务，通过招标采购方式，委托商业保险公司等第三方承办机构管理（以下简称长护险承办机构）。
（一）充分考虑商业保险机构的服务承载能力、人口分布及参保人员居住习惯等实际情况等，合理划分委托经办服务片区。
（二）协商确定双方责任、义务，签订服务合同。
（三）市医疗保障经办机构在一个服务年度期末进行委托经办服务事项的年度考核，将考核结果作为清算当年支付长护险经办服务费的依据。
（四）长护险承办机构的管理办法由市医疗保障局会同市财政局制定。
第二十二条 【服务监管】市医疗保障经办机构指导各县（市、区）医疗保障经办机构会同长护险承办机构加强对定点服务机构和评估人员、护理服务人员、辅具配置人员的服务管理，可采用信息化智能监管手段，加强日常巡查，确保服务的真实性。建立完善护理服务质量评价机制，将服务满意度纳入考核管理。
第二十三条 【基金监督】市医疗保障经办机构参照基本医疗保险基金管理相关规定，建立健全长期护理保险基金监管制度，做好运行评估和风险预警，提高使用效率。各级医疗保障经办机构应积极创新监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，提高长护险基金风险防范能力。
第二十四条 【违规处理】长护险承办机构、定点服务机构、培训机构、经办工作人员、参保人员、长护险护理服务人员、评估人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长护险基金支出的，由市医疗保障经办机构责令退回骗取的长护险基金。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
对涉及的定点服务机构由市医疗保障经办机构依据法律法规以及长护险政策和管理规定，视情节轻重责令改正、限期整改、暂停或解除服务协议处理。对长护险承办机构按照合同追究其责任。
第七章 附则
第二十五条 【调节机制】《南宁市人民政府关于推进南宁市长期护理保险制度的实施意见》（南府规〔2023〕26号）规定的政策过渡期内，长护险参保筹资、待遇享受、经办管理等活动继续按照南宁市启动实施长护险制度试点期间的政策执行。
市医疗保障局根据推进制度实施情况，会同相关职能部门对本细则内容进行调整。
第二十六条 【解释机关】本细则实施过程中的具体问题由市医疗保障局负责解释。
第二十七条 【实施时间】本细则自印发之日起施行，有效期5年。此前发布的南宁市长护险有关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。今后国家、自治区有新规定的，从其规定。
来源：南宁市医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-31