商洛市 关于中医优势病种支付方式改革的通知

各县（区）医保局、卫健局，市医保经办处：

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》、《陕西省医保局 陕西省中医药管理局关于中医优势病种医保支付方式改革的指导意见》等文件精神，充分发挥医保支付方式改革对我市中医药传承创新发展的支持作用，现就开展中医优势病种医保支付方式改革工作通知如下：

一、目标任务

坚持中西医同病同效同价原则，建立完善符合中医药特点的医保支付机制；遴选中医优势病种，推动医保支付支持政策，实时动态调整，提高中医药服务的公平性、可及性和可得性，满足人民群众对中医药服务的需求。

二、主要改革内容

（一）遴选优势病种范围

按照“中医药优势突出、临床路径明确、诊疗方案成熟、治疗风险可控、疗效优于或与西医药相近”的原则，结合省文件遴选的第一批中医治疗优势病种37种。根据我市中医发展实际情况，经医疗机构报送、由市医保部门组织专家论证后，将符合我市支付方式改革的病种纳入试点医疗机构改革范围，并对中医优势病种按照中省相关政策实施动态调整。我市DIP病种库中的原10种中医优势病种，自2024年1月1日起不再执行。

（二）试点范围及开展方式

按照“试点先行，逐步推开”的原则，原则上我市辖区范围内所有开展DIP支付方式改革的二级以上所有定点中医医疗机构及综合医院的中医科均可申请试点运行。

1.中医住院优势病种、中医日间病房：符合条件的各县区医疗机构应于1月20日前向同级医保部门申报病种入院标准、临床路径、诊疗方案、出院疗效判定标准等，由各县区医保局收集后统一向市医保局报送，市直医疗机构直接向市医保局报送。由市医保局组织专家论证通过后，试点方案报省局审批后实施，确保医疗机构发挥中医治疗的主动性，改革任务全省统一规范管理。

2.中医门诊优势病种：符合条件的各县区医疗机构可按照“特色突出、技术成熟、路径明确、疗效确切、安全可控”的原则，在省文件中遴选的11种适合开展的中医门诊优势病种中示意开展的病种，向同级医保部门申报包括单次治疗周期（天数）、年度内该病种所需治疗周期、病种付费标准（总费用）、适用范围、限制条件、疗效判定标准等，由县区医保局收集后统一向市医保局报送，市直医疗机构直接向市医保局报送。由市医保局组织专家论证通过，报省局审批后实施。

三、完善支付政策

（一）中医住院优势病种

1.实行中医按疗效价值付费。对中医特色优势明显、治愈标准明确、疗效评估简易的病种，在确保疗效前提下，采用中医传统治疗方式达到与西医手术治疗同等治疗效果的，医保按病种对应的西医（手术）“不伴合并症或并发症”DIP病种付费标准的同等比例进行支付，引导中西医同病同效同价。

2.实行中医特色支付政策。对有中医优势病种诊疗技术参与治疗，诊疗规范明确，治疗成本稳定的病种，且中治率≥30%（中治率即中药饮片、中医诊疗服务项目、中成药三项费用之和占住院医疗总费用的比例），在相应的DIP病种医保支付标准的基础上，按照《商洛市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）》的相关导向系数设置，在年终清算时统一核算。

（二）中医日间病房

对符合住院条件，以中医优势病种所对应的适宜技术治疗时，无需在院持续观察的患者，经医疗机构综合评估确认后，可开展中医日间病房治疗，享受住院待遇标准。DIP医保支付参照住院相应“不伴合并症或并发症”病种支付标准结算（不含床位费、护理费等费用），或在DIP病种库及标准分值表测算过程中形成单独的日间手术核心病种结算。

（三）中医门诊付费

探索开展中医门诊医保制度改革，针对病情稳定、无需住院，但需要在门诊治疗的，且治疗手段以中医优势病种所对应的适宜技术为主的病种，市局在充分调研论证后，出台门诊按病种付费政策。

四、有关要求

（一）加强组织领导。各级医保、中医药管理部门要坚决贯彻中、省关于支持中医药传承创新发展的决策部署，稳步推进中医优势病种付费改革工作，与发挥中医药特色优势、深化医保支付方式改革等医院高质量发展重点任务相衔接。

（二）强化病种和指标管理。市医保经办处要与试点医疗机构签订中医优势病种服务协议，建立协商谈判、监督评价和激励约束机制，定期开展疗效评价评估工作，评估结果与医保基金支付挂钩。通过设置中治率占比等二级指标，引导中医医疗机构发挥中医药优势，规范服务行为，强化服务改革导向。

（三）加快功能模块应用。市医保经办处按照我省中医优势病种支付方式改革中体工作思路，加快医保信息平台DIP付费系统中的中医优势病种模块本地部署开发应用，确保中医优势病种医保支付结算。

（四）积极宣传引导。各级医保、中医药管理部门及医疗机构要加强中医药特色诊疗服务技术和方法的宣传力度，提供群众知晓率，积极营造群众信中医、用中医的良好社会氛围。政策执行中要收集意见建议，如遇到重大问题及时向市局报告。

联系人：李浩宇

联系方式：2860029/18909145320

邮 箱：418071342@qq.com

商洛市医疗保障局

商洛市卫生健康委员会

2024年1月11日

附件：陕西省中医优势病种清单（第一批）