关于印发《六安市医保基金监管专家库管理办法》《县域医共体医保基金监管派驻督导制度》的通知

各县区医保局，局各科室、医保中心各科室：

现将《六安市医保基金监管专家库管理办法》《县域医共体医保基金监管派驻督导制度》印发给你们，请遵照执行。

六安市医疗保障局

2021年4月22日

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六安市医保基金监管专家库管理办法

第一章 总则

第一条 为进一步规范和加强我市医保基金监管工作，增强基金监管力量，提升基金监管水平，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作，确保基金监管工作依法依规按程序开展，依据《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗基金监督管理办法》等相关规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于全市医保基金监管专家库（以下简称专家库）的建设和管理，以及专家的选用、管理和监督等活动。

第三条 本办法所称专家，是指经市医保局遴选并纳入专家库管理，具有较强理论水平和丰富实践经验的各类专业技术人员、医疗保障领域业务骨干。

第二章 专家库管理

第四条 市医保局负责专家库的组建工作，建立健全相关政策和管理制度，负责专家库的日常运行维护，做好专家档案及选用记录管理工作。

第五条 入库专家实行遴选制，由市医保局从医药机构、高等院校、机关事业单位、科研机构、企业以及金融、财税、保险、审计、法律等专业服务机构遴选。

入选专家应当具备的基本条件：

（一）遵守国家有关法律、法规、规章和制度，具有严谨的科学素养、良好的职业道德和高度的责任心，坚持原则，作风正派，认真负责，廉洁公正。

（二）熟悉医疗保障工作有关的政策和法律、法规及其他相关规定。

（三）热爱医疗保障事业，积极参加市医保局组织的相关活动，愿意从事并能够胜任本专业领域有关工作。

（四）身体健康，能够胜任基金监管工作，年龄原则不超过60周岁，特殊情况可放宽至65周岁。

（五）无刑事犯罪记录、未受过行政处罚或处分。

入选专家应当具备的专业条件：

（一）本科以上学历；

（二）工作满5年；

（三）临床医学、药学、财务、信息等方面的专家须具有相应专业高级技术职称或中级专业技术职称满5年以上。

第六条 专家遴选采取主动邀请、公开征集两种方式。

（一）市医保局可以根据工作需要，主动邀请符合条件的专家，经专家本人同意后可直接入库。

（二）市医保局可以向社会公开征集专家库成员，符合条件的可以通过自荐或者单位推荐的方式提出申请。

第七条 公开征集专家入库按照下列程序开展：

（一）自荐或单位推荐入库的申请人，须按要求如实填报申请材料。

（二）市医保局收到申报材料后组织资格审查。资格审查结束后，在通过资格审查的合格人员中，根据工作需要，择优遴选出专家人选。市医保局应当通过官方网站或者其他公共媒体向社会公示专家人选，经公示合格的专家，正式纳入医保基金监管专家库管理。

（三）市医保局根据工作需要，定期组织遴选医疗保障专家，将符合条件的专家补充入专家库。

（四）入库专家个人事项（如职称、单位、联系电话等）若有变化，应当及时、主动向市医保局报备。

第八条 市医保局对入库专家实行分类管理，主要有：信息技术类、财务类、临床类、医保政策类及综合管理类。

第九条 市医保局调用专家参与基金监管工作的，应当从专家库中随机抽选，并对抽选过程作好书面记录。

第十条 专家库专家主要工作职责：

（一）配合市医保局对欺诈骗保行为进行检查、稽核；

（二）对完善医保基金监管政策、制度提出意见和建议；

（三）协助医保基金监管部门开展相关调研、论证工作，为制定监管技术标准体系提供技术指导；

（四）指导、督促医药机构执行医疗保障政策和法律法规；

（五）协助开展基金监管业务培训和指导；

（六）对有争议的检查内容提出专家建议。

第三章 权利和义务

第十一条 专家享有如下权利：

（一）对监管工作事项和有关行政管理制度规定的知情权。

（二）专家在检查过程中，可以公正、公平地发表个人意见；在参与表决时，有独立表达个人意见的权利，不受任何单位和个人干预。专家参与合议表决最终意见时，如属于少数意见，可以要求在合议记录中记载本人意见及理由，但不改变原表决结果。

（三）按照有关规定和标准获得合理劳务报酬的权利。

（四）其他依法应当享有的权利。

第十二条 专家应当履行如下义务：

（一）按照科学、严谨、客观、公正的原则参加基金监管活动，按时提供意见或者结论。

（二）自觉遵守国家法律、法规和工作纪律，对结果负有保密义务，未经医保主管部门批准，不得擅自披露。

（三）自觉遵守专家库管理制度，准时参加活动，因故不能参加的，及时提前告知活动组织者。

（四）与项目存在利害关系的，主动回避。

（五）在相关文书上签字，对自己的意见承担法律责任。

（六）其他依法应当履行的义务。

第十三条 有下列情形之一的，专家应当遵循回避原则主动回避：

（一）与被检查单位存在利益关联，可能影响客观、公正评审的。

（二）两年内曾在被检查单位任职的。

（三）与申请人、参与者属于同一法人单位的。

（四）配偶或者直系亲属与被检查单位有利益关联的。

市医保局发现专家存在前款规定情形之一的，应当要求其回避。

第四章 监督管理

第十四条 专家参加活动，应当遵守以下纪律：

（一）不得与被查单位及其相关人员串通谋取非法利益或者为与自身存在利益关系者提供便利。

（二）不得接受有关单位、个人的馈赠、宴请，不得利用专家特殊身份和影响力从事商业活动，为本人或者所在单位谋取不正当利益或者损害其他单位的利益。

（三）不得压制不同观点的专家意见。

（四）不得做出与客观事实相悖的评价。

（五）不得擅自披露、使用被检查单位涉密信息。

（六）不得单独与被查单位及相关人员接触。

（七）不得复制保留或者向他人扩散检查材料，泄露检查信息。

第十五条 市医保部门应当从工作态度、政策水平、专业等方面，对专家参加评审活动进行评价，按规定对专家库进行动态管理。

第十六条 专家参加检查活动，有下列情形之一的，列入不良行为记录：

（一）接受邀请后无正当理由不参加活动或者在活动过程中擅离职守，且未及时告知相关部门，影响工作进度的。

（二）不能客观公正履行职责，未按规定的程序、方法和标准进行的。

（三）未按照规定时间完成检查工作的。

（四）其他违规行为。

第十七条 对列入不良行为记录的专家，视情节轻重，向其所在用人单位通报；在一个年度内达三次不良行为记录的，按规定情形移出专家库的；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第十八条 专家有下列情形之一的，由市医保局移出专家库：

（一）泄露相关商业秘密、技术秘密以及其他不宜公开的信息，造成不良后果的。

（二）因严重违反所在单位工作纪律而被除名的。

（三）因违法违纪被处以拘留或者刑事处罚的。

（四）隐瞒重要信息、提供虚假申报材料骗取专家资格的。

（五）身体或者专业水平不能胜任专家工作要求的。

（六）出现入库时所依据的客观情况发生重大变化或者其他不适合继续担任专家的。

（七）徇私舞弊，索取或者接受利益相关单位或者人员的礼金、有价证券、支付凭证、可能影响公正性的宴请或者其他形式利益输送的。

（八）因失职或者失误，造成严重影响的。

（九）应当回避，却不主动执行回避制度的。

一经移除专家库，不得重新申报入库。

第十九条 经遴选入库的专家，在库有效期三年。符合条件的，可以连选连任。

专家在库期满需再次向市医保局申请，经审查通过的，纳入新一期专家库。

第五章 附则

第二十条 本办法自印发之日起实施。具体由市医保局负责解释。

县域医共体医保基金监管派驻督导制度

为进一步加强医保基金监管，规范医保基金合理使用，推动我市县域医共体内定点医疗机构健康发展，构建好“医院、医患、医保”三方共赢的良好局面，结合我市实际，制定我市县域医共体医保基金监管派驻督导制度如下：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中全会精神和习近平总书记视察安徽重要讲话精神，对县域医共体医保基金监管的关口前移，强化县域医共体医保基金使用的全过程监管，控制定点医疗机构医疗费用过快增长，防止各类欺诈骗保行为发生，保障广大人民群众依法依规享受医保待遇。

二、派驻人员条件

1．清正廉洁、作风正派、坚持原则、忠于职守，能够适应医保基金监管工作的需要;

2．熟悉医保、医疗相关专业知识和法律法规、具有丰富医保管理工作经验;

3．派驻人员由定点医疗机构所在统筹地区医保经办机构选派。

三、督导工作内容

（一）督导工作职责

1．开展医保政策规定宣传，普及《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，加强县域医共体内定点医疗机构和从业人员自律意识;

2.列席县域医共体与医疗保障工作相关的各类会议，参与县域医共体内控及医保管理制度建设;

3．监督指导县域医共体规范诊疗服务行为;

4．监督县域医共体认真执行医保相关政策规定，参与对县域医共体内成员单位医保违规行为的查处;

5．定期开展对医共体成员的日常巡查，及时掌握定点医疗机构住院患者在院率，查看是否存在挂床住院、虚假住院、诱导住院等情况;

6.每月10日前向所在医保部门书面汇报上月驻点督导工作开展情况，遇特殊情况随时进行汇报;

7.了解医共体内绩效考核办法。

（二）派驻督导周期

医保经办机构向县域医共体派驻医保监管督察员，原则上派驻周期为1年，每周进驻医共体及其成员单位工作时间不少于2个工作日，派驻到期后由所在医保经办机构实施综合考核后决定是否继续留任或重新选派。

四、工作要求

（一）统一思想提高认识。建立医保基金监管派驻督导员制度是建立医保基金监管长效机制，防范各类欺诈骗保行为，规范县域医共体内定点医疗机构规范合理使用医保基金的重要举措。各级医保部门、定点医疗机构要统一思想、提高认识，全力保障“派驻督导员”的正常工作。

（二）严格目标责任管理。派驻督导人员要聚焦主业主责，对照职责清单，创新工作方式，与医共体牵头单位共同把医保基金管好用好。医共体牵头单位及其成员单位要落实规范使用医保基金主体责任，全力配合“派驻督导员”做好医保基金监管工作。

（三）加强监督检查考核。各级医保部门根据职责清单制定“督导员”考核评估指标，评估结果作为派驻督导人员年度考核的重要依据。对工作不到位、不细致，没有严格执行职责清单的，及时进行约谈提醒，对履职尽责不到位的进行问责处罚。对表现突出的，在职称晋升、岗位聘用、奖励补助以及各项评先评优时优先考虑。

（四）总结经验全面推广。2021年，实现县域紧密型医共体牵头单位派驻医保基金监管督导全覆盖，进一步总结完善经验，构建县域医共体医保基金使用全过程监管机制。

医保基金监管派驻督导人员工作职责清单