湖北省 关于进一步加强工伤医疗管理服务工作的通知

鄂人社函〔2022〕98号

各市州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局：

为进一步加强工伤医疗管理服务工作，保障工伤职工医疗救治权益，维护工伤保险基金安全，根据人力资源和社会保障部《关于进一步加强工伤医疗管理服务工作有关问题的通知》（人社部函〔2021〕170号）文件要求，现就有关问题通知如下：

一、加强工伤保险信息系统应用

湖北省企业职工社会保险信息系统（简称省集中系统）已全面上线运行，系统包含工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险经办等相关业务功能模块，实现了数据省级集中、业务全省联动，各地要依托省集中系统开展工伤保险医疗管理服务工作，实现工伤保险参保登记、缴费、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤医疗费结算等全流程信息化管理。

二、推进工伤医疗协议机构联网结算

各地要积极推动工伤医疗协议机构改造HIS系统，与省集中系统工伤保险联网结算接口对接，实施工伤医疗服务联网即时结算。要依托省集中系统工伤保险“异地就医”功能，加强工伤保险经办机构之间的业务协同，实现省内“异地就医”联网直接结算。全面推广社会保障卡（含电子社保卡）在工伤保险领域的应用，实现完成工伤认定的参保工伤职工持社会保障卡在协议机构就医时直接结算工伤医疗费，提高办事效率，减少手工报销风险。要建立与工伤康复协议机构、工伤保险辅助器具配置机构的持卡直接结算通道，支持社会保障卡直接结算。

三、建立工伤医疗相关目录和基础数据库

建立省集中系统与省医疗保障信息系统数据共享机制，通过省大数据能力平台获取医疗保险相关目录，建立全省统一的工伤医疗相关目录。工伤保险药品目录、工伤康复项目范围、辅助器具配置目录按照国家有关规定执行。工伤保险诊疗项目目录（包括医用耗材）、工伤保险住院服务标准原则上参照本地基本医疗保险有关规定执行。要加强工伤医疗基础数据库建设，加大与医疗保障部门业务协作，充分利用医保药品、医疗服务项目、医用耗材等数据标准化工作成果，建立全省统一的数据库，并根据医保相关数据变更情况做好动态维护和应用，同步建立全省统一的工伤保险辅助器具配置目录信息库，实现信息标准化。

四、强化工伤医疗服务协议管理

各地要按照布局合理、方便就诊的原则，兼顾经办服务管理能力，合理确定工伤医疗协议机构，满足参保人员伤情医疗救治和日常康复需要，实现地域和层级全覆盖。省厅按照省级统筹的要求，制定全省统一的协议管理办法和协议范本，各地要进一步细化完善协议内容，尽快规范签订服务协议。要加强对工伤医疗相关目录维护、医疗救治、辅助器具配置、费用报销、系统建设等工作。要强化日常监管，畅通举报投诉渠道，严格协议机构履行协议情况的考核，建立健全考核评估指标体系，将考核结果与费用支付、协议机构退出机制挂钩。各地要建立本地工伤医疗服务协议机构信息库，及时公布和更新本地协议机构名单。

五、加强工伤医疗服务风险防控

鼓励各地依托医疗保障信息系统，利用大数据平台实现工伤医疗服务智能监控，规范工伤医疗服务行为。探索引入第三方机构对工伤医疗服务行为开展审计和现场检查，从事后监管逐步向事前提醒、事中监管、事后核查全流程监管转变。在工伤医疗服务中探索应用生物特征识别等技术，对长期在院或经常住院的工伤职工在院状态进行实名制管理，切实加强工伤医疗服务风险防控。

六、加大工伤医疗管理服务工作协同力度

各地要加强与卫生健康、医疗保障部门和协议机构的沟通协商，建立工伤医疗和医保管理服务联动长效机制。要密切关注本地医疗保障信息平台上线情况，加强对工伤医疗服务管理特别是对工伤医疗费联网持卡直接结算和费用监管工作影响程度的预判，做好工伤医疗协同管理工作，确保协议机构不断线、联网结算不断网、基金监管不放松。

湖北省人力资源和社会保障厅

2022年5月26日

来源：湖北省人力资源和社会保障厅
发布：2022-05-26