临沂市 关于加强定点零售药店医保基金使用管理的通知
临医保函〔2024〕5号
各县区医疗保障局，高新区民政卫生工作办公室，沂河新区社会保障办公室，各定点零售药店：
为规范定点零售药店个人账户使用、编码贯标工作，保障医保基金运行安全，提高基金使用效率，现就加强定点零售药店医保基金使用管理工作通知如下。
一、明确个人账户使用范围。职工医保个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
参保人在定点零售药店使用个人账户支付的，所支付的药品、医疗器械、医用耗材需定点零售药店进行逐一对应到相应的国家医保编码。个人账户不得用于支付保健食品（健字号，俗称小蓝帽）、普通食品、日用品、镜片和镜架（非械字号）等不属于基本医疗保障范围的支出。
二、严格做好编码贯标工作。定点零售药店要在采购药品和医用耗材时，要求药企同步提供国家医保标准编码，做到“带码采购”。要及时向医保部门申请启用相关编码，完成与医保端编码对应后，方可对参保人收费和进行医保结算，严禁先用后补等行为。要将药品、医用耗材国家医保标准编码嵌入信息系统的进销存、费用明细等环节中，确保国家医保标准编码在每个业务环节都能够展示和衔接应用。要在进行医保结算、信息上传时，做到明细项目与国家医保编码的一一对应，严禁套码、串换等违规行为。
定点零售药店要按要求及时准确向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，实时上传药品、耗材的进销存数据，并对其真实性负责，严禁自行修改进销存数据。各县区局务必高度重视进销存数据的上传工作，将其纳入协议管理内容，加强调度与督导，确保各定点零售药店进销存数据应传尽传、上传准确。
三、强化医保基金监督管理。定点零售药店及其工作人员要严格执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，真实准确的上传进销存数据，杜绝串换药品、将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保基金结算等行为，也不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或获得其他非法利益提供便利。各县区医保部门要做好对定点零售药店的日常监督检查、协议管理、费用审核等工作，对涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为，严格按照条例第三十八条、三十九条、四十条有关规定进行处理处罚，涉嫌刑事犯罪的，依法移交司法机关。
临沂市医疗保障局
2024年2月5日
附件：相关政策规定
一、《山东省医疗保障基金监督管理办法》（山东省人民政府令第345号）第十六条规定，职工基本医疗保险个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医产生的由个人负担的医疗费用,以及购买药品、医疗器械、医用耗材产生的由个人负担的费用。职工基本医疗保险个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身和养生保健消费等不属于医疗保障基金支付范围的支出。
二、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）规定，个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
三、《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）规定
第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）分解住院、挂床住院；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
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来源：临沂市医疗保障局/医保中心
发布：2024-02-05