关于印发《贵港市职工大额医疗费用补助暂行办法》的通知

各县（市、区）医疗保障局，财政局，税务局：

经市人民政府同意，现将《贵港市职工大额医疗费用补助暂行办法》印发给你们，请认真组织实施。

贵港市医疗保障局

贵港市财政局

国家税务总局贵港市税务局

2021年7月30日

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贵港市职工大额医疗费用补助暂行办法

第一章 总则

第一条 为进一步完善我市职工多层次医疗保障体系，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《自治区党委自治区人民政府印发<关于深化医疗保障制度改革的实施意见>的通知》、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》、《贵港市城镇职工基本医疗保险实施办法(试行)》、《贵港市人民政府关于印发贵港市城镇职工基本医疗、生育保险市级统筹实施方案的通知》等法律、法规和政策的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 职工大额医疗费用补助坚持“全覆盖、保基本、可持续”方针。坚持根据经济社会发展水平合理确定保障水平的原则；坚持所有参加贵港市职工基本医疗保险的单位和个人都要缴纳职工大额医疗费用补助基金，有单位的由单位缴纳，无单位的由个人缴纳原则；坚持属地管理原则；坚持基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持权利与义务相对等原则；个人不得重复参保和重复享受待遇的原则。

第三条 职工大额医疗费用补助基金来源于参保单位或个人缴纳，主要对职工住院、门诊特殊慢性病和急诊留观产生的医疗费用，给予大病救助和大病补充医疗待遇，从而缩小政策范围内报销比例与实际医疗费用报销比例的差距，提高职工医疗待遇保障水平。

第二章 基金征缴及待遇享受条件

第四条 单位职工大额医疗费用补助基金征缴、大病救助和大病补充医疗待遇享受条件按以下规定执行：

（一）单位在职职工的大额医疗费用补助基金缴费基数与基本医疗保险缴费基数一致，按0.7%的费率由单位按月缴纳。

（二）单位退休职工以个人基本养老金为缴费基数,没有个人基本养老金的以全区上年度城镇非私营单位和城镇私营单位加权计算的广西全口径城镇单位就业人员平均工资（以下简称“广西全口径城镇单位就业人员平均工资”）的60%为缴费基数，按0.7%的费率由单位逐月或逐年缴纳至职工身故。

（三）单位不能及时按月缴纳费用的，在当年度足额补缴费用后，职工可享受当年欠费或中断缴费期间的大病救助和大病补充医疗待遇，当年补缴上年度费用的，不能享受上年度的大病救助和大病补充医疗待遇。

第五条 单位或职工有下列情形之一的，缴费处理如下：

（一）劳务派遣人员办理基本医疗保险在职转退休手续时，劳务派遣单位应以上年度广西全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，按0.7%的费率一次性缴纳15年费用。

（二）用人单位被依法撤销、解散、破产、注销和改制、合并、分立、转让期间，职工办理基本医疗保险退休手续的，单位应以上年度广西全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，按0.7%的费率一次性缴纳15年费用。

（三）已退休职工的单位中途被依法撤销、解散、破产、注销和改制、合并、分立、转让的，退休后的缴费年限达到15年的无需缴费，直接享受大病救助和大病补充医疗待遇；缴费不足15年的，以个人基本养老金为缴费基数（没有个人基本养老金的以上年度广西全口径城镇单位就业人员平均工资的60%为缴费基数），由单位按0.7%的费率一次性补缴未满15年的费用。

第六条 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）的大额医疗费用补助基金征缴、大病救助和大病补充医疗待遇享受条件按以下规定执行：

（一）灵活就业人员缴费基数与基本医疗保险缴费基数一致，按0.7%的费率由个人在每年3月31日前缴纳费用。

（二）灵活就业人员办理退休手续时，个人以上年度广西全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，按0.7%的费率一次性缴纳15年费用后，无需再缴费，享受大病救助和大病补充医疗待遇。不选择一次性缴纳的，以个人基本养老金为缴费基数（没有个人基本养老金的以上年度广西全口径城镇单位就业人员平均工资的60%为缴费基数），由个人按0.7%的费率逐年缴纳至身故。

（三）本办法自实施之日起，已办理退休手续的灵活就业人员缴费不足15年的，可在2021年12月31日前以上年度广西全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，按0.7%的费率由个人一次性补缴未满15年的费用，逾期不补缴的，则按逐年缴费的标准缴纳至身故。

（四）灵活就业人员不能在规定的时限缴纳费用的，在当年足额补缴费用后，可享受当年欠费或中断缴费期间的大病救助和大病补充医疗待遇，当年补缴上年度费用的，不能享受上年度的大病救助和大病补充医疗待遇。

第七条 年内用人单位或职工停止、退出职工基本医疗保险的，所缴纳的大额医疗费用补助基金不予退还，停止享受大病救助和大病补充医疗待遇；职工死亡或职工基本医疗保险关系转移的，大额医疗费用补助基金不予退还，停止享受大病救助和大病补充医疗待遇。

第八条 本办法实施前已退休人员按《关于2014年度机关事业单位缴纳社会保险费有关问题的通知》（贵人社发〔2013〕93号）规定一次性缴纳满十年大额医疗费用补助基金的，无需再缴费，直接享受大病救助和大病补充医疗待遇。本办法实施后不再执行退休人员一次性缴纳满十年大额医疗费用补助基金的相关规定。

第九条 因欠缴或中断缴纳大额医疗费用补助基金造成职工不能享受大病救助和大病补充医疗待遇的，由用人单位或个人承担责任。

第三章 待遇保障标准

第十条 大病救助待遇保障标准如下：

以符合基本医疗保险支付范围内费用（简称合规费用）7万元为起付线，7万元以内的合规费用按基本医疗保险报销比例支付，从基本医疗保险统筹基金支出；7万元以上、最高支付限额以下的合规费用按大病救助报销比例支付，从大额医疗费用补助基金支出。职工基本医疗保险和大病救助的合规费用最高支付限额为上年度贵港市城镇非私营单位从业人员平均工资的10倍。具体报销比例如下：

表1

表2

参保人员到贵港市外定点医药机构就医，已按《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》规定办理异地就医备案或转院转诊手续的，按表1规定的报销比例；不按规定到市外定点医药机构就医的，按表2规定的报销比例。

第十一条 大病补充医疗待遇保障标准如下：

大病补充医疗起付线为6000元，参保人在一个参保年度内发生的住院、急诊留观和门诊特殊慢性病医疗费用，除自费药品和自费项目的费用外，经职工基本医疗保险、大病救助、公务员医疗补助或企业补充医疗保险补偿后，对个人累计负担（包括乙、丙类医药费由个人先行自付部分和目录内超限价部分,目录内超限价部分不含基本医疗保险起付线部分、床位费超报销限额部分和门诊特殊慢性病目录范围外部分）的医疗费用超出大病补充医疗起付线部分进行报销，大病补充医疗自然年度内累计最高支付限额为500000元。具体报销比例如下：

表3

表4

参保人员到贵港市外定点医疗机构就医的，已按《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》规定办理异地就医备案或转院转诊手续的，按表3规定的报销比例；不按规定到市外定点医疗机构就医的，按表4规定的报销比例。

第十二条大额医疗费用补助基金不予支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用。

（二）应当由第三人负担的医疗费用。

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用。

（四）在境外就医的医疗费用。

（五）法律、法规规定大额医疗费用补助基金不予支付的医疗费用。

第十三条参保人员跨年度住院的，以出院时间为准，其大病救助和大病补充医疗的支付限额全部计入出院日期所在年度的限额。

第十四条参保人在定点医疗机构和医保经办机构实行职工基本医疗保险、大病救助、大病补充医疗“一站式”结算服务。

第四章 管理与监督

第十五条大额医疗费用补助基金实行市级统筹，不设个人账户，医保经办机构要做好年度预算管理，专户存储、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。当年结转的本金和利息转下年度继续使用，滚动积累；市医保经办机构在每年12月底前编制下一年度预算，次年1月底前编制决算报表。当基金支撑能力不足支付12个月或结余过多时，由市医疗保障局结合实际，对保障范围、缴费标准、报销比例、起付线、支付限额等进行适时调整，确保基金正常运转。基金收支情况接受同级财政、审计部门监督。

第十六条与大额医疗费用补助基金相关的医疗管理、医疗监督与处罚等按照《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定执行。

第十七条医保部门要建立健全大额医疗费用补助基金安全防控机制，规范经办业务。财政部门要做好财会（基金）管理、业务监管等相关工作。税务部门要畅通缴费渠道，加强大额医疗费用补助基金征缴管理。大病救助和大病补充医疗交由商业保险机构承办的，另行出台方案。

第五章 附 则

第十八条本办法自2021年9月1日起实施。《贵港市城镇职工基本医疗保险大病救助基金管理暂行规定》同时废止。

第十九条此前规定与本办法不一致的，以本办法为准，今后国家、自治区有新规定的，从其规定。

第二十条本办法由贵港市医疗保障局、贵港市财政局、国家税务总局贵港市税务局按职责分工解释。