关于印发《舟山市构建多层次长期护理保障体系实施方案》的通知
各县(区)人民政府,各功能区管委会,市政府直属各单位:
《舟山市构建多层次长期护理保障体系实施方案》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻落实。
舟山市人民政府办公室
2024 年 2 月 23 日
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舟山市构建多层次长期护理保障体系实施方案
为贯彻落实习近平总书记考察浙江重要讲话精神,忠实践行“八八战略”,促进全市公共服务一体化和高质量海岛共富建设,切实解决长期失能人员的护理难题,根据《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》(浙政办发〔2023〕73 号)和《浙江省医疗保障局浙江省财政厅印发<关于深化长期护理保险制度试点的指导意见>的通知》(浙医保联发〔2022〕6 号)文件精神,结合本市实际,制定本方案。
一、总体要求
(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的二十大精神,坚持以人民健康为中心,形成以政策性长期护理保险(以下简称长护险)为主体,惠民型商业护理保险为补充,特色商业护理险、社会救助和社会福利等制度共同发展,各市场主体积极参与的多层次长期护理保障体系。实现政府有为、市场有效、社会有感,更好满足群众多样化护理保障需求,不断增强群众的获得感、幸福感、安全感。
(二)基本原则。坚持以人为本,提高长期失能人员生活质量和人文关怀水平。坚持城乡一体,参保全民覆盖,制度独立运行,待遇公平享有。坚持“基本+补充”,政策性长护险保障基本,惠民型商业护理保险提供补充,特色商业护理保险满足多样化个性化护理需求。坚持服务有效衔接,打通政策性和商业性保险的衔接通道,打通寿险责任和护理责任的转换通道。坚持协同推进,加大政府政策供给力度,发挥商业保险机构市场化运作优势,形成政府、市场、社会协同保障格局。
(三)主要目标。基本形成适应本市经济发展水平和老龄化发展趋势、满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度体系。实现保障目标从制度单一孤立设计向由点及面发展转变;保障层次从政策性保障向多支柱体系协调发展转变;保障能力从满足重度失能人员需求向满足人民群众全生命周期保障需求发展转变;保障机制从管理分散衔接不畅向市场主体积极参与,基金、场所、人员三位一体集成协同高效转变。到 2024 年,多层次长期护理保障体系建设取得实质性进展,政策性长护险制度全面实施,惠民型商业护理保险同步推进,特色商业护理保险稳步启动,重度失能人员的护理需求得到基本保障。到 2025 年,多层次长期护理保障体系基本建成,政策性长护险制度更加完善,惠民型和特色商业护理保险覆盖面逐步扩大,政策协同更加高效,更好满足人民群众全生命周期和多样化护理保障需求。
二、制度体系
(一)政策性长护险。全市建立以互助共济、多方筹资方式筹集资金,为长期失能人员基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务保障的政策性长护险制度,实行市级统筹。
1.参保对象。舟山市职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)参保人员同步参加政策性长护险。
2.保障范围。因年老失能或经医疗机构、康复机构规范诊疗,失能状态持续 6 个月以上,通过评估认定符合重度失能标准的参保人员,可享受政策性长护险待遇。根据政策性长护险运行情况,稳步扩大保障范围,适时调整待遇标准。
3.缴费标准。建立由用人单位、个人、医疗保险基金以及财政共同分担的筹资机制。根据国家、省政策规定和基金运行情况,综合考虑城乡居民可支配收入,动态调整政策性长护险人均筹资水平。起步阶段,按每人每年 90 元的标准定额筹资。
(1)职工医保在职职工由个人和用人单位各承担 45 元,退休人员由个人和医保统筹基金各承担 45 元。个人承担的 45 元从其医保个人账户中代扣代缴,用人单位承担的 45 元从其缴纳的职工医保费中划转,不增加单位负担。参加职工医保的灵活就业人员,参照在职职工执行。
(2)城乡居民医保参保人员个人承担 30 元,各级财政补助60 元。
(3)城乡居民医保政府资助参保对象、医疗救助对象参加本市基本医疗保险的,政策性长护险费个人承担部分由各级财政全额补助。
(4)政策性长护险基金按自然年度筹集,每年年初按上年度末基本医疗保险参保人数从医保基金和政府安排资金中一次性划转。
4.服务方式。符合条件的失能人员,可选择入住长护险定点护理机构接受护理服务(以下简称机构护理)或指定定点护理机构上门提供居家护理服务(以下简称居家护理)。
5.待遇标准。通过评估认定符合重度失能标准的参保人员,自作出评估结论次月起按规定享受政策性长护险待遇。根据服务提供方式不同,实行差别化待遇保障。
(1)选择居家护理的,每月最高服务标准为 1600 元,基金支付 80%。在偏远海岛的重度失能人员可适当提高待遇标准。为稳步推进失能人员居家护理服务供给,在起步阶段可选择定点护理机构上门提供居家护理服务加亲情护理模式,待遇支出总额不变。即将经过护理实践培训后的失能人员近亲属纳入亲情护理服务管理,按照 500 元/月标准支付给指定亲情护理人员,剩余服务标准费用可继续享受居家护理服务。
(2)选择机构护理的,每月最高服务标准为 2000 元,基金支付 70%。
(3)下列情形发生的长期护理服务费用,不纳入基金支付范围:应当由医疗、工伤保险基金支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;非定点护理机构发生的;其他法律、法规规定不予支付的。
(二)惠民型商业护理保险。
依托“舟惠保”增设责任,以个人自愿投保方式筹集资金,通过政府指导,商保机构精算平衡,为长期失能人员享受机构护理或居家护理等服务提供补充性保障。
1.投保对象。“舟惠保”投保对象为本市基本医疗保险参保人员,不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型、户籍等前置条件。
2.保费标准。鼓励多渠道筹资,未成年人投保优惠。职工缴费可从职工基本医疗保险个人账户中代扣代缴。鼓励企事业单位、社会组织、城乡集体经济组织投保,保费可以从职工福利费、企业经营成本等渠道列支,符合规定的允许税前扣除。
3.赔付范围和标准。根据投保人需求、资金运行等实际合理确定赔付责任和赔付比例,与政策性长护险待遇相衔接,起步阶段提高长期重度失能人员的护理服务待遇;按政策性长护险最高服务标准接受居家护理、且不选择亲情护理模式的,赔付比例予以进一步提高;提高部分赔付金额由“舟惠保”支付。根据运行情况逐步对失智、中度失能、儿童孤独症等人员的护理服务费用进行分担赔付。
(三)特色商业护理保险。
全面发展特色商业护理保险,健全多层次多支柱长期护理保障体系。商业保险机构采取多险种协同的方式提供商业护理保险,包括开展寿险责任与护理责任转换、优化意外保险等含有护理责任的保险产品设计、开发专属护理保险产品等,通过适当渠道宣传推广,引导群众自愿参保。
1.产品定位。结合全市人口结构和地域特点,研发和推广适用不同人群的特色商业护理险产品,在保障比例、保障范围、保障群体等方面与政策性长护险、惠民型商业护理保险错位发展、功能互补,有效衔接居家护理和机构护理,满足群众全生命周期全流程护理需求。鼓励设计开发税收优惠型护理产品。
2.投保对象。以满足多样化个性化护理需求为导向,以自愿投保为原则,面向企业、团体或个人,利用商业保险机构优势整合康养资源,对接更多高品质康养机构,提高护理补充保障的水平和服务品质,满足不同层次人群的康养需求。允许职工医保个人账户历年部分结余资金购买审定的商业护理保险产品。
3.保障范围。着力拓展保障责任范围,提供生活照料、健康医疗、失能预防和心理关怀等服务,满足康复期日常照护、短期护理、长期持续性照料等保障需求,增强护理保险在社会服务领域的作用和功能,切实为投保群众化解老龄化、疾病、意外等导致的不同程度失能失智风险。对同时参加政策性长护险、惠民型商业护理保险和特色商业护理保险的投保人,在触发多个保险责任时,商业护理保险根据投保人意愿,做好护理责任转换和有序衔接,提供多种形式的护理赔付选择。
(四)社会救助福利护理保障。
1.保障范围。本市医疗救助对象(特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员),参加我市惠民型商业护理保险的保费,由各级财政全额补助。
2.保障标准。经评估认定符合重度失能标准的医疗救助对象,政策性长护险服务标准内的个人负担费用,经惠民型商业护理保险赔付后,主要由政策性长护险基金予以补助。
3.福利制度衔接。参保人员同时符合政策性长护险、养老护理补贴等申领条件的,原则上根据本人意愿享受其中一项补贴政策,并结合机构和居家护理实际做好政策衔接。享受特困人员和完全失能低保老年人入住养老机构照护护理政策的对象,不再享受政策性长护险待遇。
三、协同体系
(一)评估管理体系。
1.由市医保、民政、卫健、残联等部门共同组成失能等级评估委员会,负责指导全市开展失能等级评估工作。各县(区)设立相应的失能等级评估委员会和专家库,具体负责辖区内失能等级评估的组织实施和管理工作。有关功能区、各乡镇(街道)和村(社区)配合做好评估工作。
2.规范评估和经办服务,有效整合有关部门评估资源,科学制定评估流程和管理规范,严格执行国家和省失能等级评估标准,根据本市实际合理确定评估费用。可委托具有资质的机构开展失能评估工作,推进评估结果跨区域互认共享。
(二)服务管理体系。
1.符合条件的养老、医疗、残疾人托养机构,以及其他从事照料护理的法人、其他组织可申请成为长护险定点护理机构,负责为参保人员提供长护险服务,实行定点协议管理。长护险定点护理机构提供的服务内容按项目实行清单化管理,由长护险定点护理机构根据失能人员及家属实际需求,确定服务频次、时长、项目等具体内容。完善长护险定点护理机构、从业人员的协议管理和监督稽核等制度,强化对护理服务的监管。
2.构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务支撑体系。优化养老服务设施布局,推进公办养老机构改革,充分发挥其在机构和社区居家养老服务中的作用。推进护理型养老机构建设,逐步提高护理型床位占比。
3.完善全生命周期健康支撑体系,促进康复护理行业发展,支持护理院(中心)、康复医院、安宁疗护中心等接续性医疗机构建设,提升康复护理、长期照护、安宁疗护一体化服务供给能力。健全残疾人居家日间照料等服务评价标准,完善残疾人托养康复服务。
(三)经办管理体系。
1.医疗保障行政部门应加强政策性长护险管理,各级医疗保障经办机构负责政策性长护险的日常经办服务工作。支持商业保险机构等社会力量参与经办业务,通过政保合作方式公开选定合作机构,以支付保费模式委托合作机构组织评估、费用审核等具体经办业务。
2.加强信息化建设,实现相关管理部门信息共享,“浙里长护在线”和承保机构、长护险定点护理机构、评估机构系统互联互通。健全护理费用结算联办机制,推进全市“一站式”结算。
(四)资金监管体系。
1.政策性长护险基金实行市级统筹,单独建账、独立核算、专款专用。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,根据基金收支结余情况、经济社会发展水平等因素,适时调整政策性长护险筹资标准、待遇标准、支付范围等政策内容。加强基金征缴管理,建立基金预算管理制度,确保缴费应收尽收、待遇按时足额发放。长护险定点护理机构服务费用、失能评估费用、经办服务费用等,由政策性长护险基金支付。
2.建立健全政策性长护险基金监管机制。医保部门应建立投诉举报、信息披露、内部控制、欺诈防范等机制,健全经办规程和服务标准,创新基金监管手段,采取“线上+线下”相结合方式,实时核查异常可疑数据,及时查处机构、个人违规行为,实现全流程数字化闭环监管。
3.商业保险机构按照保险行业管理要求,完善惠民型商业护理保险、特色商业护理保险费用管控,加强财务核算,合理设定运行成本,依法接受监督。维护市场秩序,加强对承保机构经营和服务行为监管,对数据造假等行为依法依规查处。
(五)人才队伍管理体系。
1.加强失能等级评估人才队伍建设。建立评估专家实名备案、培训考核、交叉监督机制,引入市场机制,优先聘请具备医学、护理、康复、精神心理、社会工作、老年服务管理等专业背景和工作经历的人员,提升规范化、专业化水平。
2.建立护理服务专业人才培养机制,壮大护理职业队伍。开展养老护理员、健康照护师等职业技能培训、等级认定和技能竞赛,依托浙江舟山群岛新区旅游与健康职业学院、舟山职业技术学校等院校开设护理(养老)专业,培养专业服务队伍,提升护理行业从业人员服务水平。2024 年和 2025 年全市每万名老年人拥有持证护理员人数分别达到 24 人和 25 人以上。规范从业人员护理行为,按规定落实职业培训补贴,探索护理员居家上门服务津补贴政策。
3.加强政策性长护险经办服务队伍建设,充实经办力量。依托医保四级经办服务体系,充分发挥商业保险机构服务能力,全面提高经办服务质量,强化协议执行监督,不断适应多层次长期护理保障体系发展需要。
四、组织实施
(一)加强组织领导。成立分管副市长为组长的多层次长期护理保障工作专班,定期研究解决实施中的重大问题,协调推进各项工作。各县(区)、有关功能区要建立健全工作机制,协调推进辖区内实施工作。
(二)明确责任分工。市医保局负责制定和实施全市多层次长期护理保障政策制度,监督、指导全市经办管理服务工作,会同相关部门根据本方案出台各类配套文件。市民政局负责统筹配置养老服务机构、养老服务组织和护理员队伍,加快护理型床位建设,规范养老机构、养老服务组织及其护理人员的行业管理和服务行为,做好相关补贴的数据共享。市财政局负责政策性长护险相关资金保障,基金的监督、管理和统筹。市人社局负责指导护理服务从业人员队伍建设,按规定落实职业培训补贴,配合医保部门做好工伤保险护理待遇的数据共享。市卫健委负责统筹规划与协调全市卫生健康资源配置,支持和鼓励相关专业人员参与失能等级评估工作,支持护理院(中心、站)等医疗机构建设和发展。市数据局按职责保障相关数据共享工作。市税务局按职责做好政策性长护险费的征收工作。国家金融监督管理总局舟山监管分局负责制定惠民型和特色商业护理保险政策,指导保险公司设计开发与政策性长护险相衔接的商业护理保险产品。市残联负责完善残疾人托养康复服务,做好相关残疾人数据共享。相关部门按照各自职责,共同做好本方案实施工作。各县(区)、有关功能区在政策性长护险制度的组织实施、经费投入、人员配置等方面提供保障和支持,乡镇(街道)、村(社区)配合做好政策性长护险制度相关工作。
(三)加强宣传引导。各地各部门要强化宣传引导,做好原相关待遇享受人员的平稳过渡工作,加强政策解读,合理引导预期,凝聚社会共识,充分调动各方工作积极性和主动性,为实施工作顺利推进营造良好的社会氛围。
五、其他事项
本方案自 2024 年 3 月 1 日起施行。国家和省另有规定的,从其规定。
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发布：2024-02-23