遂宁市 关于贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度调整和规范我市部分医疗保障政策的通知（2021年）

遂医保发〔2021〕72号

各县（市、区）医保局、财政局、卫生健康局，市医保中心：

为贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度，经请示市政府同意，决定对部分医疗保障政策进行调整，现就有关事项通知下。

一、 关于城乡居民普通门诊医疗费用报销规定

将《遂宁市人力资源和社会保障局 遂宁市财政局 遂宁市卫生局 遂宁市教育局关于印发遂宁市城乡居民基本医疗保险具体问题处理办法的通知》（遂人社发〔2013〕63号）第六条第一款“实行基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室（站）发生的一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）纳入城乡居民医保基金支付范围”之规定，调整为“参保人员因患普通疾病在医保定点医疗机构发生政策范围内的门诊医疗费和在全市基层医疗机构发生的一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）纳入居民医保基金支付范围”。该项政策调整从2021年10月1日起执行。

二、关于公务员医疗补助个人账户补助规定

（一）取消《遂宁市人民政府关于印发遂宁市国家公务员医疗补助实施意见（试行）的通知》（遂府办发〔2001〕67号）第六条第二款“适当安排公务员参加基本医疗保险个人账户垫底资金。各地根据财力，给公务员基本医疗保险个人账户的垫底资金在200—300元以内考虑。垫底资金由用人单位一次性向同级医疗保险经办机构缴纳，全额注入参保人的个人账户。所需资金由单位预算外资金或自由资金解决”之规定。该项政策调整从2021年10月1日起执行。

（二）将《遂宁市人民政府关于印发遂宁市国家公务员医疗补助实施意见（试行）的通知》（遂府办发〔2001〕67号）第六条第一款“实施公务员医疗补助后的医疗待遇与原公费医疗相比仍有较大差距的，公务员所在单位以补充医疗保险的方式安排一定经费用于公务员医疗费，其额度每年按120—150元安排”之规定，调整为“公务员所在单位安排一定经费用于公务员医疗费补助，其额度标准为：退休人员每人每年250元；在职职工46岁（含）以上的每人每年240元，36岁（含）至46岁（不含）的230元，36岁以下的220元”。该项政策调整从2021年10月1日起执行。

三、关于城镇职工基本医疗保险住院报销标准规定

（一）将《遂宁市人力资源和社会保障局 遂宁市财政局关于城镇职工基本医疗保险市级统筹有关问题的通知》（遂人社发〔2011〕48号）第三条第一款“起付标准：三级医院650元，二级医院500元，一级医院300元，社区卫生服务中心及乡镇卫生院200元，住转外地医院650元，退休人员分别降低50（社区及乡镇）到100元”之规定，调整为“起付标准：三级医院650元，二级医院500元，一级医院及中心卫生院300元，无等级医院、社区卫生服务中心及乡镇卫生院200元，住转外地医院650元，退休人员分别降低50（社区及乡镇）到100元”。其中，中心卫生院起付标准执行时间为2021年10月1日至2021年12月31日，无等级医院起付标准从2021年10月1日起执行。

（二）将《遂宁市人力资源和社会保障局 遂宁市财政局关于城镇职工基本医疗保险市级统筹有关问题的通知》（遂人社发〔2011〕48号）第三条第二款“统筹基金报销比例：三级医院80%，二级医院84%，一级医院88%，社区卫生服务中心及乡镇卫生院90%，住转外地医院75%，退休人员依次提高5个百分点”之规定，调整为：“统筹基金报销比例：三级医院80%，二级医院84%，一级医院及中心卫生院88%，无等级医院、社区卫生服务中心及乡镇卫生院90%，住转外地医院75%，退休人员依次提高5个百分点”。其中，中心卫生院报销比例执行时间为2021年10月1日至2021年12月31日，无等级医院报销比例从2021年10月1日起执行。

四、关于城乡居民基本医疗保险普通门诊报销限额规定

取消《遂宁市医疗保障局 遂宁市财政局 遂宁市卫生健康委员会关于调整基本医疗保险有关政策的通知》（遂医保发〔2020〕84号）第二条“参保人员上年度未使用门诊统筹的，参保当年门诊统筹报销限额提高50%”之规定。该项政策调整从2021年10月1日起执行。

五、关于生育保险待遇享受等待期认定的规定

将《遂宁市人力资源和社会保障局 遂宁市财政局关于印发〈遂宁市生育保险市级统筹实施细则〉的通知》（遂人社发〔2014〕44号）第十条“其生育保险缴费年限从在我市参保缴费之月起开始计算”之规定，调整为“其生育保险缴费年限从参保缴费之月起开始计算，异地转入我市参保人员，其缴费年限应合并计算”。该项政策调整从2022年1月1日起执行。

六、关于基本医疗保险门诊特殊疾病管理问题

（一）将《遂宁市医疗保障局关于进一步完善基本医疗保险特殊疾病门诊政策的指导意见》（遂医保规〔2020〕1号）第一条第五款“符合慢性特殊疾病病种的参保人员，一个自然年度内未报销住院医疗费用（含重症特殊疾病门诊），在协议医药机构发生的与申报病种相关的符合基本医疗保险‘三个目录’报销范围的医疗费用，医保统筹基金实行限额报销”之规定，调整为“符合慢性特殊疾病病种的参保人员，在协议医药机构发生的与申报病种相关的符合基本医疗保险政策范围的医疗费用，医保统筹基金实行限额报销”。该项政策调整从2021年10月1日起执行。

（二）将《遂宁市医疗保障局关于进一步完善基本医疗保险特殊疾病门诊政策的指导意见》（遂医保规〔2020〕1号）第二条第二款第二项“上述病种及主要并发症在二级及以上公立医院进行门诊治疗所产生的符合基本医疗保险政策报销范围的医疗费用，按二级乙等医院住院报销政策报销”之规定，调整为“上述病种及主要并发症在二级及以上医保定点医院进行门诊治疗所产生的符合基本医疗保险政策报销范围的医疗费用，职工医保按二级医院住院报销政策报销，居民按二级乙等医院住院报销政策报销”。该项政策调整从2021年10月1日起执行。

七、关于异地就医报销比例问题

取消《遂宁市医疗保险事业管理局关于做好基本医疗保险即时结算有关工作的通知》（遂医保〔2017〕8号）第四条“参保人员未按规定到参保地医保经办机构备案，直接到我市地域范围以外的医院住院治疗（急诊、急救除外）的，按住（转）市外医院报销比例降低5个百分点执行医保待遇”之规定。该项政策调整从2021年10月1日起执行。

遂宁市医疗保障局

遂宁市财政局

遂宁市卫生健康委

2021年12月27日

来源：遂宁市医疗保障局/医保中心
发布：2021-12-29