关于印发《怒江州重特大疾病医疗救助实施细则》的通知
怒政办发〔2016〕83号
各县人民政府，州直各委、办、局，各人民团体：
《怒江州重特大疾病医疗救助实施细则》已经州人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
怒江州人民政府办公室
2016年9月26日
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怒江州重特大疾病医疗救助实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步完善医疗救助制度，解决城乡居民医疗难问题，根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）及《云南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度加快推进重特大疾病医疗救助工作的实施意见的通知》（云政办发〔2015〕65号），结合我州实际，制定本实施细则。
第二条 重特大疾病医疗救助应遵循以下原则：
（一）坚持州级统筹、标准统一、属地管理原则；
（二）坚持公正、公平、公开、及时高效原则；
（三）坚持保重点、保大病的原则；
（四）坚持救助标准与本州经济社会发展水平和财政承受能力相适应，逐步提高救助水平的原则；
（五）坚持新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险及大病补充医疗保险和城乡居民大病保险相结合的原则；
（六）坚持政府主导、民政主管、部门配合、社会参与的原则。
第三条 州级民政部门统筹管理全州重特大疾病医疗救助工作，负责制定相关政策和工作制度并组织实施。
县级民政部门主管辖区内重特大疾病医疗救助工作，按审核审批权限，负责重特大疾病医疗救助资金的支出和管理工作。
乡（镇）人民政府负责本辖区内重特大疾病医疗救助有关申请、调查、核实、上报等工作。
村（居）民委员会受乡镇人民政府委托，协助办理申请城乡重特大病医疗救助的居民家庭经济状况调查、核对等工作。
第四条 州、县人社、卫计、财政、保险、医疗机构等相关部门，按照各自职责协同实施本细则。
第五条 重特大疾病医疗救助年度起止点与救助对象参加城乡居民基本医保制度时间保持一致。
第二章 救助对象和范围
第六条 重特大疾病医疗救助对象：持有本州户籍的最低生活保障对象、特困供养人员、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者，以及县级以上人民政府有关规定的其他特殊困难人员，可申请重特大疾病医疗救助。
第七条 重特大疾病医疗救助病种范围：儿童白血病、儿童先心病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等共22个病种。
根据重特大疾病医疗救助基金筹集情况，逐步提高补助水平和扩大救助病种范围。
第八条 具有下列情形的，不在重特大疾病医疗救助范围：
（一）未参加新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险及城乡居民大病保险的；
（二）因发生交通事故、医疗事故、工伤事故且有赔付的；
（三）酗酒伤害、打架斗殴、自杀、自残、吸毒和违法犯罪的；
（四）未经主管部门批准到非定点医院或未办理转院手续到州外医院治疗的；
（五）法律法规规定其他情形的。
第三章 救助方式、内容和标准
第九条 重特大疾病医疗救助采取住院救助和门诊救助相结合的方式。对患规定病种，且符合重特大疾病医疗救助条件的对象，经新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险及城乡居民大病保险补偿后仍难以负担的住院医疗费用和门诊医疗费用，由民政部门给予救助。
第十条 符合重特大疾病医疗救助条件的对象，按所属对象类别进行分类救助。
（一）对符合重特大疾病医疗救助条件的特困供养人员和享受孤儿保障金人员，取消起付线，医疗机构免收住院押金；年内累计住院或单次住院费用，经城乡居民基本医保报销、大病保险赔付、民政医疗救助后的剩余部分由民政部门给予全额救助。
（二）对符合重特大疾病医疗救助条件的低保对象，取消起付线，医疗机构应减免住院押金；年内累计住院或单次住院费用，经城乡居民基本医保报销、大病保险赔付、民政医疗救助后的自付部分按以下比例给予重特大疾病医疗救助：
1.自付部分在3万元以内（含3万元）的，按70%的比例给予救助。
2.自付部分在3万元以上6万以内（含6万元）的，按80%的比例给予救助。
3.自付部分在6万元以上的，按90%的比例给予救助。
（三）对符合重特大疾病医疗救助条件的低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者，以及县级以上人民政府有关规定的其他特殊困难人员，设立起付线，起付线为3000元；年内累计住院或单次住院费用经城乡居民基本医保报销、大病保险赔付后，自付部分超过起付线的按以下比例给予重特大疾病医疗救助：
1.自付部分在3万元以内（含3万元）的，按60%的比例给予救助。
2.自付部分在3万元以上6万以内（含6万元）的，按70%的比例给予救助。
3.自付部分在6万元以上的，按80%的比例给予救助。
（四）符合救助条件的重特大疾病患者，因经济困难或其他原因，未住院治疗的，凭定点医疗机构门诊诊断证明及治疗发票，可给予门诊救助，其合规门诊医疗费，按80%的比例给予救助，年封顶线为6000元。
第十一条 重特大疾病医疗救助对象一年内可一次或多次享受救助，但个人累计年救助封顶线不超过15万元。
第四章 救助申请和审批程序
第十二条 重特大疾病医疗救助申请人应如实填写《怒江州重特大疾病医疗救助（门诊）申请审批表》，携带以下材料，向县级民政部门提出申请：
（一）《怒江州重特大疾病医疗救助（门诊）申请审批表》一式三份，并加盖定点医疗机构印章；在州外医疗机构就医的须出具转诊审批证明材料；
（二）申请人身份证、户口簿原件及复印件；
（三）医疗机构出具的疾病诊断证明原件及复印件；
（四）基本医疗保障报销和大病保险赔付相关材料复印件，以及其他需提供的资料。
（五）门诊治疗的，须提供县级以上医疗机构发票和处方原件。
第十三条 符合条件的救助对象在住院治疗前或治疗过程中，可先行向乡镇人民政府提出书面申请，填写《怒江州重特大疾病医疗救助（门诊）申请审批表》，乡镇人民政府应在5个工作日内对申请人家庭经济状况进行核查，签署意见，上报县级民政部门审核审批。
第十四条 县级民政部门审核审批后，符合救助条件的，应及时将《怒江州重特大疾病医疗救助（门诊）申请审批表》报医疗机构确认病种和备案，治疗结束后及时结算和救助，对国家规定不予报销药物的费用，由患者自行承担；对不符合救助条件的，应及时书面告知申请人。
第十五条 符合重特大疾病医疗救助的对象凭相关证件和证明材料到定点医疗机构就医过程中，所产生的合规医疗费用，由定点医疗机构先行垫付，救助对象只需支付自付部分。县级民政部门和商业保险机构要根据定点医疗机构提供的数据信息，及时确认对象身份和参加大病保险情况，定点医疗机构所垫付的救助资金由民政部门按季度结算拨付。
符合重特大疾病救助条件的对象，需到州外（异地）医疗机构治疗的患者要办理相关审批和转院手续，相关费用由患者自行垫付，出院后按规定程序申请重特大疾病医疗救助。救助补偿资金不得以现金方式支付，以转账方式发放到救助对象银行卡中。
重特大疾病医疗救助金额在5万元以下的，由县级民政部门审批，救助金额超过5万元（含5万元）的，报州级民政部门审核同意后，县级民政部门方可救助。
第十六条 各县要完善医疗救助“一站式”即时结算信息平台，及时完善和更新救助对象基本信息，充分利用系统的数据统计、信息比对、资金监管等功能，做到重特大疾病医疗救助与城镇居民基本医疗保险及大病补充保险、新型农村合作医疗、大病保险、疾病应急救助等信息管理平台互联互享、公开透明，实现“一站式”信息交换和即时结算。
第五章 基金的筹集与管理
第十七条 重特大疾病医疗救助基金来源包括中央、省级下达，州、县财政预算安排和福彩公益金安排的重特大疾病医疗救助资金，社会捐赠资金、利息收入，以及按规定可用于重特大疾病医疗救助的其他资金。按照各县开展重特大疾病医疗救助情况，州级将中央、省级及州级预算安排的部分重特大疾病医疗救助资金下达各县。
第十八条 重特大疾病医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户，州、县财政部门在社会保障基金财政专户中建立“重特大疾病医疗救助基金专账”，实行分账核算，专项管理，专款专用。重特大疾病医疗救助结余资金滚存下年使用。
第六章 组织与实施
第十九条 重特大疾病医疗救助工作实行分级负责制，民政部门具体负责医疗救助的组织实施和日常管理工作，牵头研究拟定医疗救助政策，建立健全医疗救助管理有关规章制度；按照公正、公平、公开的原则，实行救助公示制，公布咨询电话，接受公众监督。
第二十条 财政部门负责重特大疾病医疗救助基金的筹集、管理、拨付等工作，根据同级民政部门提供的用款计划及时足额拨付；对重特大疾病医疗救助基金的管理和使用情况进行监督检查；州、县财政部门应将重特大疾病医疗救助资金纳入同级财政预算。
第二十一条 卫生计生部门要加强对医疗机构的监督管理，指导其规范医疗服务行为，提高医疗服务质量；督促定点医疗机构公开并落实医疗减免相关优惠政策，协助民政部门完善“一站式”管理服务并做好相关医疗保障制度的衔接；加强对患者的身份认定，配合民政部门审核救助申请对象申请材料中的用药目录和救助资金，会同相关部门开展检查，并对违规行为进行处理。
第二十二条 人力资源和社会保障部门负责做好救助对象参保认定相关工作，会同相关部门开展检查并对违规行为进行处理。
第二十三条 中国人保财险有限责任公司负责参加大病商业保险人员的认定，及时开展赔付工作，并配合民政部门做好大病保险和重特大疾病医疗救助制度的衔接。
第二十四条 审计、纪检监察部门应加强对重特大疾病医疗救助工作实施情况及资金使用情况的监督，确保医疗救助资金合理使用，严禁挤占、挪用等现象的发生。
第二十五条 各级民政部门应采取积极措施，加大重特大疾病医疗救助制度的宣传工作，使群众广泛了解重特大疾病医疗救助制度。
第七章 监督与处罚
第二十六条 重特大疾病医疗救助经办机构和工作人员在工作中有玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、滞留救助资金的，追究相关单位及经办人员的责任。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。
第二十七条 定点医疗机构工作人员在工作中有违反相关规定，弄虚作假，导致冒名顶替治疗、虚报冒领的，追究相关单位及经办人员的责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第二十八条 申请重特大疾病医疗救助的城乡困难居民，有弄虚作假、虚报冒领、骗取医疗救助资金的，取消其救助申报资格，并追回救助资金。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第二十九条 县级民政部门应定期将救助人员、费用支出等情况向社会公布。县级民政部门应设立投诉举报电话，接受社会监督。
第八章 附则
第三十条 本细则自发文之日起施行。
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来源：怒江州医疗保障局/医保中心
发布：2016-09-26