关于印发《德宏州新型农村合作医疗大病补充医疗保险实施方案》的通知
各县市人民政府，州直各单位：
《德宏州新型农村合作医疗大病补充医疗保险实施方案》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
德宏州人民政府办公室
2015年12月9日
----------------------------------------
德宏州新型农村合作医疗大病补充医疗保险实施方案
第一章 总则
第一条 为建立多层次的农村医疗保障体系，不断提高农村居民医疗保障水平，进一步减轻农村居民就医负担，缓解农村居民因患重特大疾病而发生“因病致贫、因病返贫”问题，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（云政办发〔2015〕81号）、《云南省人民政府办公厅关于转发云南省加快推进城乡居民大病补充保险试点工作方案》（云政办函〔2014〕91号）和云南省人民政府关于《推进医疗责任保险和城乡居民大病补充保险工作专题会议纪要》（2014年9月11日）的通知要求，制定本实施方案。
第二条 本实施方案所称的新型农村合作医疗大病补充医疗保险（以下简称“新农合大病补充保险”）是指参加新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的农村居民，缴纳新农合参合费后，在一个自然年度内因患大病住院，在享受新农合补偿的同时，可再享受一定比例医药费用补偿的一种医疗保障制度，是新农合制度的补充和完善。
第三条 建立新农合大病补充保险制度应遵循以下原则：
（一）坚持政府组织引导、部门配合的原则。
（二）坚持政府宏观调控、商业保险运作、以收定支、保障适度、自负盈亏、可持续发展原则。
（三）坚持公开、公平、公正，民主监督的原则。
（四）权利与义务相结合的原则。
（五）实行低缴费、高保额的原则。
第四条 新农合大病补充保险实行州级统筹，统一领导、统一资金管理、统一工作制度、统一筹资标准、统一补偿比例，合署办公，简化程序，方便群众，着力解决参保农村居民“因病致贫、因病返贫”的问题。
第五条 州、县（市）新农合管理办公室（以下简称“合管办”）负责本行政区域内新农合大病补充保险的组织管理和监督检查工作。
第六条 在本州行政区域内，凡参加新农合大病补充保险以及从事与新农合有关的部门、单位或个人，应当严格执行本方案。
第二章 参保对象
第七条 凡参加新农合的农村居民，即为新农合大病补充保险参保对象。
第八条 州合管办为投保部门，统一为参加新农合大病补充保险的参保人向承保公司投保，由承保公司按照协议和本方案要求及时做好补偿工作。
第三章 服务机构
第九条 政府通过公开、公平、公正和诚实信用的原则，招标选定1家商业保险机构具体承办大病补充保险。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病补充保险,承担经营风险。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量、运行成本控制率等内容。
第十条 州合管办为参加新农合大病补充保险的参保人统一向有经营资质的保险公司竞标后投保，并代表参保人与承保方签订书面服务协议，明确双方权利和义务，承保公司在州、县（市）卫生计生行政管理部门统一设置业务服务中心（站），并派驻工作人员与州、县（市）合管办进行合署办公，提供一站式服务，提高补偿服务的质量和效率。
第十一条 州合管办授予承保公司与大病患者费用监管有关的新农合系统操作权限，以便保险公司适时监控、及时掌握参保人就医和诊疗费用发生情况，对新农合大病补充保险补偿凭证进行审核和结算，并采取针对性的管理和干预措施。
第十二条 全省各级各类新农合定点医疗机构为新农合大病补充保险定点医疗机构。州合管办支持并授权承保公司对医疗机构的服务过程进行风险管控。承保公司建立审核稽查队伍，对医疗机构的诊疗服务情况和参保人的情况进行监督，并及时通报发现的问题，对审核稽查出的医疗机构、医务人员或参保人的违规情况及时向合管办反馈，合管办进行具体核实，按照协议及新农合管理的有关规定处理。
第十三条 承保公司要充分利用在全国各地与医疗服务机构的合作优势，对转省级或省外就医的特殊疾病患者，提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务，使转诊患者能够及时得到合理诊治，有效解决“看病难”问题。并对参保人在异地就医情况进行监控，核实就医事实，开展异地就诊医疗费用预审等监督工作。
第十四条 新农合大病补充保险资金筹集、参保管理、业务流程与新农合保持一致。
第四章 统筹层次和资金管理
第十五条 新农合大病补充保险实行州级统筹，资金从新农合资金中提取。2016年标准为每人每年25元，筹资标准根据运行情况及新农合筹资水平的提高，结合大病补充保险需求由州新农合协调领导小组会议讨论决定报州人民政府同意后作调整。
第十六条 新农合大病补充保险资金纳入财政专户管理，实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用，专账核算,封闭运行，严禁挤占挪用。州卫生计生、财政部门和商业保险机构及各级新农合定点医疗机构要自觉接受审计部门的审计,确保新农合大病补充保险资金安全。
第十七条 新农合大病补充保险费由县（市）财政局于每年的2月28日前将保费从各县（市）新农合年度筹集资金中按标准汇划到州级新农合大病补充保险基金专户，根据州合管办与保险公司的协议按财务管理程序定期拨付给承保公司。
第十八条 新农合大病补充保险承保的商业保险公司实行自负盈亏，运营成本按照筹资总额的10%统一核定，年度内发生的亏损全部由承保公司承担，但次年可在制定方案时根据实际情况适当调整，年度运行盈利率控制在5%以内，超过5％的，结余资金按程序返回支出户。
盈利率=[全年累计划拨保费－全年累计支付补偿款-（全年累计保费×10%）]÷全年累计划拨保费
保险费结余额= 全年累计征缴汇划保费-全年累计支付补偿款-运营基本成本
第十九条 州合管办按有关规定设立支出户，支出户只能用于接收财政专户划入、按合同规定支付保险机构大病补充保险承保人的保费、保险机构超过结余资金退回的结余、利息收入，不得发生其他任何支付业务，年终支出户如有余额全部退回财政专户，年末支出户余额为零。商业保险机构依据财务管理有关规定设立新农合大病补充保险费资金账户。州财政局在医疗类保险基金专户下增设“新农合大病补充保险基金”子户，专账核算新农合大病补充保险基金。财政专户按新农合经办机构申请,将新农合大病补充保险基金划入经办机构支出户。
第五章 补偿办法
第二十条 参加新农合大病补充保险的参保人，参保年度内在新农合定点或认可的医疗机构住院，新农合减免后单次个人自付部分达到5千元以上部份纳入大病补充保险，新农合常规方案补偿封顶线以外的医疗费用，仍纳入大病补充保险的范畴。实行分段补偿（先分段，确定补偿比例），5千元以上（含5千元）—1万元，补偿50%；1万元以上（含1万元）—3万元，补偿60%；3万元以上（含3万元）—5万元，补偿70%；5万元以上（含5万元），补偿80%。大病补充保险最高补偿为每人每年15万元，参保人年内累计补偿达到封顶线的，在本保险年度内承保公司对该参保人的保险责任终止。
补偿计算公式为：
补偿金额=（当次住院总医药费用-新农合补偿金额-新农合大病补充保险规定不予补偿费用-5000）×分段报销比例。
第二十一条 新农合大病补充保险的医药费用按以下程序补偿：
（一）州内住院：由定点医疗机构按新农合大病补充保险政策现场补偿（补偿资金由定点医疗机构垫支），同时向县（市）合管办与承保公司合署办审核确认，初审后，填写《德宏州新农合大病补充医疗保险月补偿资金审批表》和《德宏州新农合大病补充医疗保险补偿登记册》并附住院医疗费用收据（复印件），于当月30日前报承保公司审核，审核通过后，由承保公司将补偿资金于次月20日前拨付各定点医疗机构。
（二）州外住院：参保人员在州外因病住院的，应选择当地公立医疗机构住院治疗，出院后2个月内，持新农合证、身份证（或户口本）、出院小结、发票、费用清单（原件）到各乡镇合管办办理新农合常规补偿手续。经新农合常规补偿后，符合新农合大病补充保险补偿的，持以上证件复印件到县市合署办审核确认，并填写《德宏州新农合大病补充医疗保险住院费用审批表》后，由承保公司直接补偿给患者。已在州外定点医疗机构即时结报住院医药费用的参保患者，也可以持新农合证、身份证（或户口本）、新农合补偿费用结算单据（原件），填写《德宏州新农合大病补充医疗保险住院费用审批表》，经县、市合署办审核通过后，由承保公司直接补偿给患者。（州内未开展即时结报的按照州外就医补偿程序）。
（三）全省新农合信息管理网络系统健全后，州外也将逐步实现由定点医疗机构按新农合大病补充保险政策现场补偿的办法进行补偿。
第二十二条 承保公司在收到补偿申请之日起，20个工作日内完成补偿手续。参保人到外地住院出院后，原则上2个月内向合管办申报补偿。
第二十三条 新农合大病补充保险基金不予支付的范围：
1．与患者住院疾病诊断无关的检查、用药及治疗。
2．酗酒闹事、打架斗殴、自伤自残（精神疾病患者除外）、吸毒发生的医疗费用。
3．非医疗性费用：如保险费、陪护费、陪客水电费、陪客床椅费、空调费、交通费、急救车费、出生证费、营养费等。
4．部分医疗服务类费用：挂号、院外会诊（远程可视医疗除外）、输液观察床和观察椅费用。
5．非基本医疗类：各类美容、减肥、整形手术、验光配镜、安装假肢（眼）、助听器等产生的费用；各类医疗咨询、医疗鉴定产生的费用；除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病等病理性疾病以外缺陷的矫形、正畸产生的费用；本人要求享受的特殊病房、特殊护理费用。
6．诊治期间的生活消耗品：如尿壶、盆、桶、尿垫尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等。
7．使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品。
8．进行试管婴儿发生的费用。
9．各类器官（包括人工器官）、组织移植的器官源及组织源费用。
10．新型特殊昂贵检查：如PET-CT、各类胶囊镜检查等（具体范围在州合管办与承保公司合作协议中明确）。
11．参合人员出国或到港澳台地区期间发生的医疗费用。
第二十四条 承保公司每月第一周内将上月新农合大病补充保险补偿有关报表报送州合管办，每季度向州合管办报送新农合大病补充保险运行情况分析报告，由州合管办在网络或电视上进行公示，接受社会监督。
第六章 保障措施
第二十五条 为确保新农合大病补充保险工作的顺利推进，德宏州新农合协调领导小组及办公室同时履行州新农合大病补充保险协调领导小组及办公室的工作职责。各级各有关部门要充分认识开展新农合大病补充保险工作的重要性和必要性，高度重视，加强领导，周密部署，认真抓好组织实施。
第二十六条 各级卫生计生、财政、审计等行政部门负责对德宏州新农合大病补充保险基金进行监督、管理。
第二十七条 各级新农合管理部门要加强对新农合大病补充保险工作的监督检查,通过省级新农合管理信息系统对大病补充保险补偿及结算情况进行实时监控。定点医疗机构要强化服务意识,完善管理制度,自觉接受新农合管理部门监管和商业保险机构监督。
第二十八条 商业保险机构可实行先结算后审核的办法,每月5日前抽取上一结算月新农合大病补充保险补偿额度高、基本医疗实际住院补偿比低的部分病历进行复核,复核病历数应不低于大病补充保险补偿总数的20%。发现不符合补偿政策纳入补偿范围,以及冒名顶替、弄虚作假等违规行为,商业保险机构应书面告知定点医疗机构,双方确认无异议后,不合规补偿费用在下期结算资金中予以扣回。
第二十九条 新农合大病补充保险政策要保持相对稳定，按照以收定支、收支平衡、保障适度的原则合理确定保障水平。政策制定出台后，不得随意调整，确需调整的，应由承保公司提出申请，经德宏州合管办审核同意报州人民政府批准后方可执行。
第七章 附则
第三十条 新农合大病补充保险启动运行所需的全部费用由承保公司承担。
第三十一条 州卫生和计划生育委员会与承保公司根据协议要求，履行相应责任和义务，在严格执行本实施方案的基础上，制定相应的管理制度、工作流程、考核办法等，确保全州新农合大病补充保险工作顺利实施。
第三十二条 新农合管理办公室、承保公司、参保人、医疗机构之间发生有关新农合大病补充保险争议时，由争议双方协商解决；不能协商解决的，可提请新农合协调领导小组协调解决；仍然不能解决的，可提请仲裁机构仲裁或向人民法院起诉。
第三十三条 本实施方案由州卫生和计划生育委员会负责解释。
第三十四条 本实施方案自2016年1月1日起施行。
来源：德宏州医疗保障局/医保中心
发布：2015-12-09