关于印发《东营市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知
东政办发〔2022〕25号
各县区人民政府，市政府各部门、单位：
《东营市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
东营市人民政府办公室
2022年12月31日
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东营市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，切实减轻职工医保参保人员医疗费用负担，根据国家、省关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关部署要求，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 职工医保参保人员的普通门诊共济保障，适用本实施细则。
第三条 门诊共济保障遵循保障基本、统筹共济、平稳有序、持续完善的原则。
第四条 医保部门是门诊共济保障工作的主管部门，负责门诊共济保障的政策制定、监督管理、基金绩效评价及经办服务等工作。
财政部门负责会同有关部门、单位做好门诊共济保障医保基金的预算安排、基金拨付、基金绩效评价，参与政策制定及机制运行资金保障等工作。
卫生健康、市场监管、人力资源社会保障等部门、单位按照各自职责，协同做好门诊共济保障相关工作。
第五条 门诊共济的保障水平、保障范围、管理办法、支付方式等应当与经济社会发展水平以及各方承受能力相适应，根据上级规定和我市实际，由市医保部门会同有关部门、单位适时调整。
第二章 门诊共济保障待遇
第六条 职工医保普通门诊共济保障支付范围，执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施项目范围，符合报销条件的门诊生育相关医疗费用一并纳入。
第七条 职工医保普通门诊共济保障实行定点管理，参保职工可以在市内普通门诊定点医疗机构中选择1—4家作为本人的门诊共济保障医疗机构。参保职工在本人门诊定点医疗机构发生的符合条件的门诊费用纳入门诊共济保障报销范围，由定点医疗机构进行联网结算。
第八条 一个自然年度内，参保职工在一级、二级、三级定点医疗机构发生的门诊共济保障范围内的普通门诊费用累计起付标准分别为200元、400元、600元。参保职工选择多家定点医疗机构的，按照门诊费用累计发生额和医疗机构级别计算起付标准。
职工医保普通门诊共济保障年度最高支付限额为3000元。
参保职工年度内变更参保类型的，普通门诊统筹待遇按变更后参保类型的政策规定执行，起付标准和年度支付限额按险种分别计算。
第九条 职工普通门诊共济保障实行差异化支付比例，起付标准以上部分按以下比例支付。
（一）在职职工在我市一级、二级、三级定点医疗机构门诊就医，使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，分别按80%、70%、60%比例支付；使用乙类药品和统筹基金部分支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，首先自付10%后，再分别按80%、70%、60%比例支付。
（二）退休职工在我市一级、二级、三级定点医疗机构门诊就医，使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，分别按85%、75%、65%比例支付；使用乙类药品和统筹基金部分支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，首先自付10%后，再分别按85%、75%、65%比例支付。
第十条 参保职工异地就医发生的普通门诊医疗费用按照我市异地就医有关政策和规定执行。“临时外出就医人员”（含异地急诊就医人员）省内跨市、跨省发生的符合政策的普通门诊医疗费用，首先自付10%后，按照市内报销比例进行报销。
异地长期居住人员办理备案后，在长期居住地就医执行与参保地就医相同的医保报销比例。
第十一条 普通门诊共济保障年度支付限额以上部分不纳入公务员医疗补助、职工大额医疗补助和大病保险支付范围。同一笔门诊费用不得重复享受医疗保险或长期护理保险待遇。
普通门诊共济保障、门诊慢性病与住院年度支付总数不超过基本医疗保险年度最高支付限额。
第三章 个人账户管理
第十二条 改进职工医保个人账户计入办法。
（一）2023年1—12月，45周岁及以下的在职职工个人账户按照本人月缴费工资总额的2.35%计入；45周岁以上的在职职工，按照本人月缴费工资总额的3.1%计入；退休职工按照本人月养老金的5.7%计入。
（二）2024年1月起，在职职工个人账户按照本人月缴费工资总额的2%计入；退休职工个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休职工，划入额度为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2%；70周岁及以上退休职工，划入额度为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2.5%。
在职转退休的，自享受医保退休待遇起个人账户按退休职工标准划入。
第十三条 严格规范个人账户使用管理。
（一）个人账户资金主要用于支付参保职工在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（二）个人账户资金可用于本人、配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险和职工大额补充医疗保险等的个人缴费。
（三）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（四）个人账户资金可以结转使用和继承。
第四章 医疗服务管理
第十四条 门诊共济保障定点医药机构实行协议管理。市医保部门应当制定统一的协议管理条件和流程，将符合条件的医药机构纳入协议管理范围。市级及各县区、市属开发区医保经办机构应当与定点医药机构签订服务协议，明确各自的权利和义务。
第十五条 支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊共济保障范围。起付标准和报销比例与外配处方定点医疗机构执行统一的报销政策，年度起付标准和年度最高支付限额合并计算。
第十六条 将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入普通门诊共济保障支付范围，以医保电子凭证为介质打通慢性病复诊医保线上支付渠道，实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。
第十七条 医保部门和财政部门应当建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度，完善基金预算管理，制定高效的基金支付办法，充分发挥基金使用效益。
第十八条 医保部门和卫生健康部门应当制定完善门诊就医服务监控分析和考核办法，健全医疗服务考核体系，建立门诊费用统计分析制度，引导定点医药机构规范提供诊疗服务。
第十九条 医保、卫生健康等部门和定点医药机构应当共同推进与门诊共济保障机制相适应的信息系统建设，配备符合要求的软硬件设施，满足数据上传、基金结算和基金监管等业务需要。财政部门应当按规定提供必要的资金保障。
第二十条 定点医药机构应当为参保职工提供优质高效的服务，加强门诊共济保障政策宣传；优先使用国家基本药物、集中带量采购中选药品及医保目录内的药品和诊疗项目等，确需使用医保目录外药品和诊疗项目的，应当先征得患者或其家属同意；据实提供检查治疗相关凭证。
第五章 基金监督管理
第二十一条 医保部门应当会同有关部门、单位加强对纳入门诊共济保障范围的医疗服务行为和医疗费用的监督管理。
第二十二条 医保经办机构应当建立健全门诊共济待遇结算、审核和基金拨付等经办流程；完善个人账户管理机制，做好收支信息统计，加强对个人账户使用、结算等环节的管理审核；加强稽核检查，对定点医药机构实施有效管理，确保基金安全。
第二十三条 定点医药机构及其工作人员应当及时将患者就医购药信息录入并上传至医保信息系统。充分利用“人工智能+大数据”技术，加大对参保职工定点备案、处方流转、规范用药等的管理力度。
第二十四条 参保职工应当自觉遵守医保有关政策规定，不得转卖药品，不得接受返还现金、实物或者获取其他非法利益。
第二十五条 医保部门、医保经办机构、定点医药机构及其工作人员和参保职工发生与门诊共济保障基金有关的违法违规行为，按有关规定处理。
第六章 附则
第二十六条 本细则自2022年12月31日起施行，有效期至2027年12月30日。我市原有政策内容与本细则规定不一致的，按本细则执行。国家和省另有规定的，从其规定。
来源：东营市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-31