关于印发《西双版纳州城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知
西政办规〔2021〕6号
各县、市人民政府，试验区、合作区管委会，各区管委会，州直各委、办、局，中央、省属驻州各单位：
经州人民政府同意，现将《西双版纳州城乡居民基本医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻落实。
西双版纳州人民政府办公室
2021年12月22日
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西双版纳州城乡居民基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），完善统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称居民医保），实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）和《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021版）》（云医保〔2021〕110号）等规定，结合本州实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本州行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员、长期投资经商和务工的外来人员家庭中未参加城镇职工医疗保险的成员，以及国家和省、州规定的其他人员。
第三条 居民医保实行州级统筹、分级管理。坚持统筹城乡协调发展，全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针；坚持基本医疗保险筹资水平与经济社会发展相适应原则；坚持权利和义务对等，个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持保障适度、以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
第四条 各级医疗保障部门负责居民医保的组织、实施和管理工作。各级医疗保险经办机构负责居民医保参保、待遇支付等具体业务经办服务和管理工作。
各级编办、发展改革、教育体育、公安、民政、财政、人力资源社会保障、卫生健康、退役军人、审计、市场监管、乡村振兴、税务、残联等部门按照各自的工作职责，协同配合做好居民医保的相关工作。
各乡镇（街道、农场）、村委会（社区）按照各自工作职责负责本行政区域内居民医保的有关工作。
第二章 参保管理
第五条 居民医保实行全面参保登记，参保登记由医疗保险经办机构、乡镇（街道、农场）、村委会（社区）和学校（幼儿园）负责。
第六条 居民医保采取单位（村、组、社区、学校、幼儿园等）、家庭、个人等多种方式参保。家庭成员均为城乡居民的以家庭方式全员参保。
参加居民医保应当提供有效的身份证件。
第七条 居民医保实行年度缴费制度，每年的7月1日至12月底为下一年的集中参保缴费期。未在集中办理期参保的，可在次年2月底前一次性补缴，自缴费次月起享受相关医疗保险待遇；除首次参保人员除外，3月1日起停止办理年度参保缴费。
第八条 新生儿父母中一方户籍地或者基本医疗保险参保地在本州且符合国家生育政策规定的，新生儿出生当年可以随父母在户籍地或者参保地办理居民医保参保登记，由监护人凭新生儿本人真实姓名和身份证明（户口证明或者出生医学证明），按照相关规定办理。符合上述条件的新生儿90天内办理参保登记，且父母双方都已在本州参加居民医保或者职工医保，新生儿出生当年可以免缴保费；新生儿出生90天内未办理参保登记，或者新生儿父母有一方未在本州参加居民医保或者职工医保的，新生儿出生当年需按照当年个人缴费标准缴纳保费，但不受居民医保规定缴费期限制。参保登记后，自出生之日起，当年所发生的医疗费用均可纳入医保报销。
第三章 基金筹集
第九条 居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，全州执行统一的筹资标准。鼓励集体、单位或者其他社会经济组织给予扶持或者资助。
年度筹资标准根据国家和省有关规定及本州经济社会发展水平确定，并随着经济发展水平和基本医疗保险基金运行情况进行动态调整。
第十条 居民医保政府补助资金州、县（市）配套比例为1:9。各级政府应当将居民医保配套资金纳入年度财政预算，并足额拨付到位。
第十一条 参加居民医保的人员应当按照规定标准缴纳基本医疗保险费，可以通过现金、刷卡、银行代扣、网上缴费等多种方式和途径缴纳。
参保人员保险费按年度一次性缴纳后，已进入医疗保险待遇享受期间的，不予退费。
第十二条 具有本州户籍并符合规定条件的下列城乡居民，由相关部门按照规定给予全额或者差额资助参保：
（一）城乡特困供养人员，城乡低保对象，农村重点优抚对象，丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人，农村三级智力和精神残疾人，县（市）边境一线以行政村为单位的农村居民；
（二）农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育两个女孩且采取绝育措施的农村夫妻、计划生育特殊家庭的父母；
（三）国家和省、州、县（市）规定的其他特殊困难人员。
民政、卫生健康、退役军人、乡村振兴、残联等部门应当于每年的7月1日前提供资助对象花名册，全额资助人员不需要缴费，差额资助人员承担补助后差额部分。
第四章 医疗待遇
第十三条 居民医保基金支付范围和标准按照国家和省规定的医疗保险药品目录、诊疗项目、医用耗材和医疗服务设施范围执行。
第十四条 在一个自然年度内，城乡居民住院医疗费、特殊疾病门诊医疗费，基本医疗保险基金最高支付限额为6万元。
第十五条 城乡居民住院医疗待遇按照下列规定执行：
（一）参保人员在定点医疗机构发生符合政策范围内的住院医疗费用，一级医疗机构起付标准为200元，支付比例90%；二级医疗机构起付标准为500元，支付比例80%；三级医疗机构起付标准为800元，支付比例60%；省级和省外医疗机构起付标准为1200元，支付比例60%。
（二）居民医保住院待遇与分级诊疗挂钩：下级医疗机构转上级医疗机构的住院起付标准应补差，上级医疗机构转下级医疗机构的不再计算住院起付标准；符合分级诊疗转诊转院的参保人员，医疗费用支付比例按上述规定执行，不符合分级诊疗规定的，住院支付比例降低10%。
（三）对城乡特困供养人员，城乡低保对象，城乡重点优抚对象，丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人，实行县域内先诊疗后付费的办法，门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付；在一级医疗机构住院不设起付线，合规医疗费用全额纳入报销。符合分级诊疗、按照转诊转院规范在二级及以上医疗机构住院的起付标准降低200元，支付比例提高5%。
（四）符合政策规定的尿毒症和重性精神病患者，其医疗待遇标准按有关规定执行。国家和省原有关政策规定的重大疾病的门诊和住院医疗待遇继续执行。
第十六条 城乡居民门诊医疗待遇按照下列规定执行：
（一）普通门急诊医疗费。参保人员在实施药品、耗材零差率销售的基层医疗卫生机构（包括村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）的乡、村两级定点医疗机构普通门诊（含门急诊）就医发生的门诊医药费，统筹基金支付比例为50%；在县级（二级）及以上定点医疗机构普通门诊就医发生的门诊医药费，统筹基金支付比例为25%。普通门诊医药费一个自然年度内，最高支付限额为500元。
（二）慢性病门诊医疗费。参保人员在一级及以上定点医疗机构发生政策范围内的慢性病门诊医疗费，在规定限额内由统筹基金支付60%，支付限额不纳入年度最高支付限额累计。
（三）特殊疾病门诊医疗费。参保人员在二级及以上定点医疗机构发生政策范围内的特殊疾病门诊医疗费，起付标准1200元，支付比例70%。一个自然年度内起付标准只计算一次，门诊特殊疾病的医疗费与住院医疗费合并计算年度最高支付限额。慢性肾功能衰竭、重性精神病不设起付标准，支付比例为90%。
（四）居民医保门诊特殊病、慢性病具体管理办法由州医保局另行制定。
第十七条 参保人员符合国家生育政策规定住院分娩发生的医疗费用，统筹地区内县、乡两级定点医疗机构实行单病种包干支付，顺产费用支付标准：县、乡级1800元；剖宫产费用支付标准：县级2700元、乡级2100元。住院分娩单病种包干支付实行定点医疗机构结余留用、超支不补，个人不承担费用。定点医疗机构应按单病种上传医疗费用，不得变相分解将费用转嫁给个人承担。
参保人员符合国家生育政策规定住院分娩发生的医疗费用，州级及以上定点医疗机构实行单病种限额支付：顺产限额支付2400元；剖宫产限额支付3400元。住院分娩医疗费用达不到限额标准的，医保基金按实际费用支付；超出限额标准的，医保基金按限额支付，超出限额部分由个人负担。
因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或者孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围，或者在统筹地区外县、乡级定点医疗机构住院分娩的，不再实行单病种包干支付，按照本办法第十五条第一项规定执行。
第十八条 除国家和省另有规定外，以下情形基本医疗保险基金不予支付：
（一）到非定点医疗机构就医的（急诊抢救除外）；
（二）应当从工伤保险基金中支付的；
（三）应当由第三人负担的；
（四）应当由公共卫生负担的；
（五）在境外就医的；
（六）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（七）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
遇对经济社会发展有重大影响的，按照法定程序办理后，可做临时调整。
第五章 费用结算
第十九条 居民医保实行持社会保障卡或者医保电子凭证就医结算。参保人员在实现联网结算定点医疗机构就医发生的医疗费用，个人应承担部分，由个人与医疗机构结算；统筹基金应承担部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
第二十条 参保人员在尚未实现联网结算的定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付，在凭定点医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票和全部费用清单（特殊病、慢性病门诊提供处方、发票）等资料原件，到参保地医疗保险经办机构报销，受理时限截止到次年3月31日，逾期不再受理。
第二十一条 统筹地区外开通异地结算网络的定点医疗机构，按照异地就医的有关规定结算。
第二十二条 医疗保障部门要加强对定点医疗机构的监管，在实现总量控制的前提下，逐步推行总额预付、按病种付费、按人头付费、按床日付费、按服务项目付费、按疾病分组付费等复合式付费方式，建立奖惩并重的激励约束机制，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。
第二十三条 居民医保费用审核结算管理办法，由州医保局会同州财政局另行制定。
第六章 定点医药机构管理
第二十四条 居民医保定点医药机构实行定点服务协议管理。州、县（市）医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医药机构设置规划以及参保人员用药需求等确定本统筹地区定点医药服务的资源配置。
第二十五条 医疗保障行政部门负责根据国家、省有关医药机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、定点医药机构进行监督。医疗保障经办机构负责确定定点医药机构，并与定点医药机构签订年度医疗保障服务协议，提供经办服务，开展医疗保障服务协议管理、考核等。
第二十六条 定点医药机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医药服务。
第七章 组织与信息保障
第二十七条 各县（市）人民政府要加强对居民医保工作的领导，建立居民医保工作责任制，将居民医保参保缴费纳入县（市）人民政府目标责任考核范围。
第二十八条 各县（市）人民政府应根据实际工作需要，切实理顺管理体制，整合经办资源，将医疗保障经办服务工作延伸至乡镇（街道、农场）、村委会（社区），明确各乡镇（街道、农场）、村委会（社区）居民医保经办机构的相关工作职责；应当保障医疗保障经办和信息系统建设及运行维护经费，并列入同级财政预算。
第二十九条 居民医保依托“智慧医保”信息平台，实行信息化管理，构建一体化的医疗保障信息系统，建立以省级平台为中心，州、县（市）医疗保障部门网络互通、信息共享，连接乡镇（街道、农场）及其所属村委会（社区）服务平台、医药服务机构、税务部门和金融机构的网络服务体系，实现参保网上缴费、待遇联网支付、异地就医直接结算、网络实时监控等功能。
第八章 基金管理
第三十条 居民医保执行社会保险基金预决算管理制度、基金财务制度和会计制度。财政部门应当会同医疗保障部门制定居民医保基金财务管理办法，规范基金财务管理，加强基金监督，确保基金安全完整和保值增值。
居民医保基金纳入社会保险基金专户管理，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占或者挪用。
第三十一条 各级医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，定期向社会公布居民医保基金收支和医疗保险待遇享受情况，主动接受社会监督。
各级医疗保障、财政、审计等部门依法对居民医保基金收支和管理使用情况进行监督。
第三十二条 各级医疗保险经办机构应当建立和完善居民医保基金运行风险预警机制，防范基金运行风险。
第三十三条 医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员；定点医药机构及其工作人员；个人违反相关医疗保障基金使用监管法律、法规的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，依法予以处理。
第九章 附则
第三十四条 突发重大传染病疫情或者群体性不明原因疾病时，启动重大疫情综合医疗保障应急预案。
第三十五条 居民医保的筹资和待遇水平根据经济社会发展和医疗保险基金运行情况适时进行调整。国家和省有新规定的，按国家和省的规定执行；需要本州自行调整的，由州医保局会同州财政局提出调整意见，报州人民政府同意后执行。
第三十六条 建立城乡居民大病医疗保险制度，具体办法另行制定。
第三十七条 本办法由州医保局负责解释。
第三十八条 本办法自2022年1月22日起施行。2016年12月16日印发的《西双版纳州人民政府关于印发<西双版纳州城乡居民基本医疗保险暂行办法>的通知》（西政发〔2016〕64号）同时废止。
来源：西双版纳州医疗保障局/医保中心
发布：2021-12-22