关于印发《荆门市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》的通知
荆医保发〔2019〕23号
各县、市、区人民政府，市政府各部门：
经市人民政府同意，现将《荆门市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》印发你们，请认真贯彻执行。
荆门市医疗保障局
荆门市财政局
荆门市人力资源和社会保障局
荆门市卫生健康委员会
国家税务总局荆门市税务局
2019年10月17日
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荆门市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法
第一章 总则
第一条 为维护女职工合法权益，整合经办管理资源，强化基金共济能力，提高社会保障水平，根据《社会保险法》《女职工劳动保护特别规定》《国务院办公厅印发关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）《湖北省人口与计划生育条例》和省医保局、省财政厅、省人社厅、省卫健委、省税务局《湖北省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》（鄂医保发〔2019〕42号）等相关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 将生育保险和职工基本医疗保险（以下简称职工医保）合并实施，保留险种，统一管理，实行参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体，提升基金共济能力和管理综合效能，降低管理运行成本。
第三条 生育保险基金并入职工医保基金，不单列生育保险基金收入，职工医保统筹基金支出设置生育保险待遇支出项目。
第四条 医疗保障部门牵头负责两项保险合并实施工作，会同相关部门加强两项保险合并实施前后的工作衔接，做好合并实施期间两项保险的管理服务和系统整合改造工作。
财政部门负责完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作，对职工医保基金财务管理制度、预决算制度、统计报表制度等，按照要求作出相应调整，对信息系统整合改造提供必要的资金支持。
卫生健康部门负责配合做好新政策、信息系统与医疗机构的对接工作，督促指导医疗机构做好医疗服务。
人社部门负责暂按现行征收体制继续负责核定职工医保费的缴费基数和应缴费额，在基本医保、生育保险系统移交前，配合做好系统整合改造相关工作。
税务部门负责按照两项保险合并实施后核定的应缴费额，统一征缴。
第二章 参保缴费
第五条 参保登记。随单位参加职工医保的在职职工，同步参加生育保险并办理两种保险参保登记。用人单位停止单独缴纳生育保险费。
合并实施前，用人单位及其职工已办理职工医保而未办理生育保险参保登记的，医疗保险经办机构（以下简称经办机构）直接增加生育保险险种，确保生育保险和职工医保同步参保。
第六条 基金征缴。生育保险费并入职工医保费统一征缴。合并征缴后，向税务部门传递征缴计划，停止使用生育保险的险种代码，统一使用职工医保险种代码。
（一）缴费费率。用人单位按8.5％的费率缴纳职工医保费，职工个人不缴纳生育保险费，仍按2％的费率缴纳职工医保费。灵活就业人员不参加生育保险，仍按原缴费费率缴纳职工医保费。
（二）缴费基数。用人单位缴纳生育保险费的缴费基数与职工医保的缴费基数保持一致。
（三）保险费补缴。用人单位未按规定参加两项保险或已参保单位漏报、瞒报参保人数及缴费工资的，应当依法足额补缴相应的保险费。其中，属于合并实施前的，按照合并实施前的规定执行；属于合并实施后的，按照本办法规定执行。
第三章 生育保险待遇
第七条 生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
第八条 生育医疗费用待遇。参保人员发生符合生育政策且属于基本医保“三个目录”内的生育医疗费、计划生育医疗费，实行限额结算，限额以内的，由职工医保统筹基金支付；限额以上的，由参保个人承担。具体限额标准如下：
1.顺产：3000元（含产前检查费）。
2.剖宫产（含难产）：3500元（含产前检查费）。
3.妊娠4个月及以上流（引）产：1500元。
4.妊娠不满4个月流（引）产：600元。
5.放置宫内节育器（含宫内节育器材料费）：80元。
6.摘取宫内节育器：70元。
7.输卵管结扎术：1000元。
8.输精管结扎术：500元。
9.输卵管复通术：2000元。
10.输精管复通术：1500元。
多胞胎分娩的，每多分娩1个婴儿，限额结算标准增加500元。
第九条 生育津贴待遇。以参保女职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资为基数，除以30再乘以规定的假期天数计发生育津贴，用于支付女职工在产假、计划生育休假期间的工资。女职工生育津贴高于本人工资标准的全额计发，低于本人工资标准的由用人单位补足。生育津贴发放具体标准，按以下天数执行：
（一）女职工分娩，顺产的128天；剖宫产（含难产）的增加15天；多胞胎分娩的，每多分娩1个婴儿增加15天。
（二）女职工妊娠流（引）产，妊娠不满4个月的15天；妊娠4个月及以上的42天。
第十条 相关人员待遇。
（一）男职工未就业配偶分娩。参加生育保险的男职工未就业配偶，发生符合规定的生育医疗费，按照第八条所列生育医疗费限额结算标准，纳入职工医保统筹基金支付范围，不享受生育津贴待遇。男职工未就业配偶已参加基本医保的，就高享受基本医保待遇或生育保险待遇。
（二）失业女职工分娩。女职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费，其在领取失业保险金期间享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。
（三）享受医疗保险退休待遇的用人单位退休人员分娩，享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇，其中，退休人员未就业配偶分娩，不享受生育保险待遇。
（四）参加生育保险人员因生育和计划生育手术引起合并症或并发症的医疗费用，以及参加职工医保的灵活就业人员发生的生育医疗费用，按基本医保相关政策执行。
（五）财政供养人员（国家机关、全额拨款事业单位职工等）的生育津贴和工资不能重复享受。
第十一条 缴费与待遇享受时间。设立生育保险待遇享受等待期。首次参加生育保险的，参保职工连续缴费满10个月的次月起享受生育保险待遇。两项保险合并实施前参加生育保险的，其生育保险连续缴费时间合并计算。
用人单位整体中断缴费满6个月以上的，从补缴次月起满6个月后享受生育保险待遇；用人单位整体中断缴费6个月以内的，按规定补缴后，视同连续缴费；用人单位整体中断缴费且未按规定补缴的，视同首次参保。其中，因单位漏报等原因导致个别人员中断缴费的，这类人员无论是否补缴，均视同首次参保。
原已参加生育保险的职工变更工作单位时，新单位在6个月内为其接续保险关系并补缴变更工作单位期间费用的，视同连续缴费时间，参保人在变更工作单位期间按规定享受生育保险待遇；超过6个月以上接续保险关系的，其连续缴费时间重新计算，变更工作单位期间不享受生育保险待遇。
用人单位未按规定参加生育保险，或中断缴费期间以及待遇享受等待期间，其职工因分娩（流引产）应享受的相关待遇，由用人单位按生育保险政策的相关规定支付。
第十二条 下列生育医疗费用不纳入职工医保统筹基金支付范围：
（一）违反国家生育法律、法规、规章规定发生的医疗费用。
（二）实施人类辅助生殖术或保胎发生的费用。
（三）应由其他保险或其他赔付责任范围（如兼有人身伤害、交通事故、医疗事故等致害方）支付的费用等。
（四）在国外及港、澳、台地区发生的生育医疗费用。
（五）按有关政策规定不予支付的其他情况。
第四章 费用结算
第十三条 纳入职工医保统筹基金支付的生育医疗费用，执行基本医保“三个目录”相关规定。加强生育医疗费用支付方式改革，全面推行住院分娩等医疗费用按病种付费。
第十四条 应由职工医保统筹基金支付的生育医疗费用，由经办机构与定点服务机构按协议结算。应由个人承担的生育医疗费用，由参保人员凭社会保障卡及符合法律法规规定分娩或流（引）产的相关资料，在医疗机构前台即时结算。
应由职工医保统筹基金支付的生育津贴，由用人单位在12个月内凭相关资料，到经办机构办理申领手续。
第五章 服务管理
第十五条 合并实施后，生育保险定点服务及协议管理、基金财务及监管、信息系统建设等，执行《市人民政府关于印发荆门市基本医疗保险实施办法的通知》（荆政发〔2017〕25号）相关规定。
第六章 附则
第十六条 根据本市经济发展水平及基金收支情况，市医疗保障部门会同市财政部门对两险合并缴费费率和生育保险待遇提出调整意见，报市人民政府批准后执行。
第十七条 两险合并实施前，参加本市生育保险并按时足额缴纳生育保险费的用人单位职工，在本办法实施之日前分娩或施行计划生育手术的，按原生育保险政策规定享受生育保险待遇。
第十八条 本办法未涉及的，按原规定执行；与本办法不一致，以本办法为准；国家、省另有规定的，从其规定。
第十九条 本办法由市医疗保障局负责解释。
第二十条 本办法自2020年1月1日起实施。
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来源：荆门市医疗保障局/医保中心
发布：2019-10-17