海南省 关于调整基本医疗保险门诊慢性特殊疾病有关规定的通知

琼医保规〔2021〕7号


各市、县、自治县、洋浦经济开发区医保局,省医疗保险服务中 心,各级医疗保险服务中心,各定点医疗机构:

 

为进一步减轻参保患者医疗费用负担,依据《海南省城镇从 业人员基本医疗保险条例》及其实施细则、《海南省城乡居民基 本医疗保险暂行办法》(琼医保规〔2019〕1号)以及《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法(试行)》(琼医保规 〔2019〕6号),决定调整我省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病有关规定。现通知如下:

 

—、将国家谈判药品纳入门诊慢性特殊疾病用药范围

 

(一)实行按定额标准结算的门诊慢性特殊疾病病种,开处国家谈判药品(慢性肾功能衰竭、器官移植术后、血友病、黄斑病变和肺动脉高压等五种疾病除外),不占所申请疾病的定额标准,单列计算,药品费用按住院比例结算,计入个人年度医保统筹基金最高支付限额。

 

(二)实行按住院比例结算的门诊慢性特殊疾病病种,根据 参保人员实际病情开处国家谈判药品,药品费用计入个人年度医 保统筹基金最高支付限额。

 

二、将中药饮片和中药颗粒纳入门诊慢性特殊疾病用药范围

 

(一)实行按定额标准结算的门诊慢性特殊疾病病种,开处中药饮片、中药颗粒,执行所申请疾病的定额标准,超出定额标 准的,医保基金不予支付。

 

(二)实行按住院比例结算的门诊慢性特殊疾病病种,根据参保人员实际病情开处中药饮片、中药颗粒,费用计入个人年度医保统筹基金最高支付限额。

 

(三)定点医疗机构社保服务医师应当严格遵循中医辨证施 治原则,为门诊慢性特殊疾病患者开处中药饮片、中药颗粒,药量不得超过最新版《中华人民共和国药典》规定的最大用量。

 

三、简化门诊慢性特殊疾病申请认定程序

 

(一)将门诊慢性特殊疾病申请认定工作授权有门诊慢性特 殊疾病认定资格的定点医疗机构(具体名单附后)办理。参保人 员申请慢性特殊疾病门诊治疗,在符合条件的定点医疗机构递交 申请材料,由定点医疗机构进行认定,认定通过后即时享受待遇。

 

(二)定点医疗机构应成立基本医疗保险门诊慢性特殊疾病 认定专家小组,制定认定流程,组织专家对参保人员所申请的门 诊慢性特殊疾病进行认定和审核。

 

(三)定点医疗机构将参保人员所申请疾病的相关疾病信息 上传至医保信息管理系统,实行线上备案。认定材料保留存档。

 

四、异地就医人员申请门诊慢性特殊疾病

 

(一)各级医疗保险经办部门负责异地居住参保人员门诊慢 性特殊疾病的认定。

 

(二)异地居住参保人员申请慢性特殊疾病门诊治疗,可使 用就医地《基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表》。

 

(三)办理异地就医备案的参保人员,在异地发生的门诊慢性特殊疾病医疗费用,就医地已实现门诊慢性特殊疾病异地联网 直接结算的,按规定实行即时结算;未实现异地联网直接结算的, 由参保人员先行垫付,自费用发生之日起两年内持发票和医疗费 用明细清单等相关材料到参保所在地医疗保险经办部门办理报 销手续。

 

五、选择定点医疗机构

 

参保人员申请慢性特殊疾病门诊治疗的,可选择两家定点医 疗机构(含异地就医)。

 

六、工作要求

 

(一)省医疗保障行政部门根据基金运行情况,动态调整门 诊慢性特殊疾病待遇标准。

 

(二)各级医疗保障行政和经办部门要加强对定点医疗机构 和社保服务医师诊疗行为的检查、监督。

 

根据实际工作情况,定期或不定期对定点医疗机构认定门 诊慢性特殊疾病工作进行抽查。

 

按照《中华人民共和国社会保险法》、《海南省城镇从业人 员基本医疗保险条例》及其实施细则、《海南省城乡居民基本医疗 保险暂行办法》(琼医保规〔2019〕1号)、《海南省基本医疗保 险门诊慢性特殊疾病管理办法(试行)》(琼医保规〔2019〕6 号)、《海南省社会保险定点医疗机构社会保险服务医师管理暂 行办法》(琼人社发〔2013〕12号)以及《海南省基本医疗保险 定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定,加大对新增门诊慢性 特殊疾病病种、国家谈判药品、中药饮片、中药颗粒以及门诊慢 性特殊疾病认定工作的监督力度,确保基金安全。

 

(三)各定点医疗机构要严格按照《海南省基本医疗保险门 诊慢性特殊疾病病种、定额标准及待遇享受期限》《海南省基本 医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围》(琼医保 〔2019〕237号)、《海南省医疗保障局关于调整海南省基本医

 

疗保险部分门诊慢性特殊疾病定额标准和病种的通知》(琼医保〔2020〕126号)和相关疾病临床诊疗指南进行门诊慢性特殊疾病的认定和诊疗。

 

(四)门诊慢性特殊疾病授权定点医疗机构认定后的医疗费用结算、医疗服务管理以及法律责任按照《海南省基本医疗保险 门诊慢性特殊疾病管理办法(试行)》(琼医保规〔2019〕6号)规定执行。

 

(五)各相关部门要及时做好政策解读、宣传工作,确保政 策真正落地见效。

 

七、执行时间

 

本次调整自2021年9月1日起执行。

 

本通知下发后,以往相关规定与本通知不一致的,以本通知为准。

 

附件:授权认定门诊慢性特殊疾病定点医疗机构名单

 

授权认定门诊慢性特殊疾病定点医疗机构名单

 


来源:海南省医疗保障局/医保中心
发布:2022-06-23

本页网址:可以复制转发。
https://m12333.cn/policy/kkcz.html[复制]