关于印发《娄底市基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》的通知
娄人社发〔2018〕69号
各县市区人力资源和社会保障局、财政局，娄底经济技术开发区人社分局、财政分局：
现将《娄底市基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》印发给你们，请结合实际遵照执行。
娄底市人力资源和社会保障局
娄 底 市 财 政 局
2018年11月26日
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娄底市基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则
第一章 总则
第一条 为完善我市基本医疗保险制度政策体系，规范基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理，保障参保人员特殊病种门诊基本医疗需求，建立全市统一的基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理制度，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》（湘人社发〔2017〕93号）、《湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗和家庭病床管理暂行规定》（湘劳社发〔2001〕88号）和《娄底市城乡居民基本医疗保险实施细则》（娄政办发〔2016〕20 号）等有关精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法中的基本医疗保险是指城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。
参保人员是指参加职工医保的参保职工和参加居民医保的参保居民。
基本医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）是指职工医保经办机构和居民医保经办机构。
基本医疗保险统筹基金是指职工医保统筹基金和居民医保特殊病种门诊基金。
特殊病种是指诊断明确、病情相对稳定、需长期在门诊治疗，并纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的重大疾病或慢性疾病。
特殊病种门诊医疗待遇，是指基本医疗保险统筹基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种（含重大疾病、慢性病、罕见病）患者门诊医疗费用给予适当补助，以引导参保人员合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率。
第三条 应当由职工医保支付的特殊病种医疗费用从职工医保统筹基金中支付，用于职工医保特殊病种门诊医疗支出的统筹资金规模原则上控制在当年职工医保统筹基金预算收入的10%左右。
应当由居民医保支付的特殊病种医疗费用从居民医保特殊病种门诊统筹基金支付，居民医保特殊病种门诊医疗统筹资金规模原则上控制在居民医保基金总额的8%左右。
特殊病种门诊保障资金规模和特殊病种门诊范围，根据医疗保险基金运行情况、参保患者门诊医疗需求，在科学测算的基础上适时调整，合理确定。
第四条 特殊病种门诊医疗管理应遵循以下基本原则：
（一）坚持基金安全可控，合理确定病种；
（二）坚持统一纳入标准，严格准入程序；
（三）坚持定期复查病情，进行动态管理；
（四）坚持实行限额支付，费用合理分担。
第五条 凡参加本市基本医疗保险并按规定足额缴费的参保人员，所患疾病在本办法规定的特殊病种范围内，且符合本办法规定的诊断纳入标准，经规定程序审批后享受相应的特殊病种门诊医疗待遇。
第二章 组织机构与职责
第六条 市人力资源和社会保障局负责全市医疗保险特殊病种范围、待遇标准等政策的制定、监督和管理。
第七条 各县市区人力资源和社会保障局负责组织本县市区内参保人员特殊病种评审、监督管理特殊病种待遇经办工作。
第八条 在人力资源和社会保障行政部门领导下，设立医疗保险特殊病种评审专家委员会（以下简称“评审专家委员会”），负责本辖区参保人员特殊病种待遇核准（含复审）。评审专家委员会由具有副主任医师职称以上的临床医学专科医师、医疗保险行政部门以及经办机构有关工作人员组成。
第九条 各县市区医保经办机构负责特殊病种人员门诊医疗管理、门诊医疗待遇落实、协议医药机构联网结算管理、信息统计分析等业务经办工作。
第三章 特殊病种范围及纳入标准
第十条 特殊病种包括：1、恶性肿瘤（放疗、化疗、康复治疗）；2、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗； 4、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；5、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）；6、冠心病；7、脑血管意外（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；8、血友病；9、精神分裂症；10、肺结核；11、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）；12、慢性再生障碍性贫血；13、肝硬化（失代偿期）；14、苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）；15、帕金森氏病；16、肺心病（出现右心衰者）；17、风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）；18、哮喘或喘息性支气管炎；19、类风湿性关节炎；20、慢性活动性肝炎；21、原发性血小板减少性紫癜；22、多发性硬化症；23、重症肌无力；24、肝豆状核变性；25、多发性骨髓瘤；26、系统性硬化病；27、中枢神经系统脱髓鞘疾病；28、垂体瘤；29、克隆病；30、癫痫；31、慢性心力衰竭；32、阿尔茨海默病（老年痴呆）；33、泛发型银屑病；34、慢性丙型肝炎；35、儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）；36、肺动脉高压；37、地中海贫血；38、慢性阻塞性肺疾病；39、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）；40、植物人（家庭病床）；41、晚期血吸虫病；42、尘肺病；43、普瑞德威利综合症（小胖威利症）。不在上述范围以内、但原来已经享受的特殊病种患者，可按原待遇标准继续执行至期满。
第十一条 参保人员所患特殊病种病情诊断必须符合纳入标准（见附件），可按规定申请享受特殊病种门诊医疗待遇。
第四章 特殊病种门诊医疗待遇标准
第十二条 特殊病种门诊医疗费用支付限额及支付比例，全市统一确定，并根据基本医疗保险基金运行情况适时调整。
第十三条 特殊病种门诊医疗费用支付限额按病种设置，具体见附件。
第十四条 特殊病种门诊医疗费用支付比例城镇职工医疗保险在职为75%，退休为80%；城乡居民医疗保险为60%。适当提高血透、器官移植病人的支付比例，此类病人城镇职工医疗保险支付比例为90%，城乡居民医疗保险为70%。参保人员同时患两种或两种以上的特殊病种，经评审后符合纳入标准的，按其支付限额最高的病种享受待遇。
第十五条 参保人员住院治疗期间，暂停享受特殊病种门诊医疗待遇，相应扣减住院期间的特殊病种门诊医疗费用支付额度，住院期按月计算，不足1个月的按1个月计算。
第五章 规范核准程序
第十六条 市、县（市、区）要建立特殊病种门诊医疗待遇专家委员会评审核准程序。核准工作流程至少包括：申报、评审、复核等环节。
第十七条 参保人员自评审专家委员会核准的下个月起享受特殊病种门诊医疗待遇。
第十八条 市、县（市、区）医疗保险经办机构要定期组织对特殊病种门诊医疗待遇资格进行复审，建立动态管理和退出机制，根据管理工作需要，合理确定特殊病种的复审期限。
第十九条 医疗保险经办机构要规范特殊病种门诊医疗待遇核准（复审）相关资料管理，按规定立卷归档、备查。
第二十条 因特殊病种诊断鉴定（含复审）需要发生的相应检查费用由参保人员个人负担，并直接与医疗机构结算。
第六章 门诊就医购药管理
第二十一条 特殊病种门诊医疗支付限额额度实行按年度核定，不得跨年度累计使用。除异地安置人员外，均实行按月管理，不跨月使用。
第二十二条 实行特殊病种门诊就医购药协议管理。特殊病种患者应持《特殊病种门诊专用病历本》以及相关证件（居民身份证或社会保障卡）在统筹地区公布的特殊病种门诊协议医药机构就诊、购药。协议医疗机构应当合理诊疗，并在《特殊病种门诊专用病历本》上详实记录患者特殊病种病情、检查、治疗、用药情况。协议药店应按享受病种及临床医生处方供药，做到本与人相符、人与病相符、病与药相符，并在《特殊病种门诊专用病历本》上记载供药情况。
除异地安置人员外，原则上不准凭发票报帐方式享受特殊病种门诊待遇。
第二十三条 超过特殊病种门诊医疗支付限额标准，超出湖南省基本医疗保险、生育保险和工伤保险目录范围，超出特殊病种治疗范围等情形发生的不合理费用，不得纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围。
第七章 医疗费用结算管理
第二十四条 医疗保险经办机构应结合特殊病种门诊医疗管理特点，按照布局合理、方便患者就医购药、相对集中管理的要求，按程序合理确定特殊病种患者就医购药的协议医药机构。要切实加强对协议医药机构的管理，与协议医药机构签订的医疗服务协议，报同级人力资源和社会保障行政部门备案。
加强对特殊病种患者常用药品使用情况及价格的监测和统计分析；及时清理已死亡人员信息，并报评审专家委员会备案。
第二十五条 协议医药机构应严格执行基本医疗保险政策，认真履行服务协议，为特殊病种患者提供合理、必要、优质的医疗服务。
第二十六条 医保经办机构要进一步完善基本医疗保险管理信息系统，提高特殊病种门诊医疗管理信息化水平，应与协议医药机构实现联网结算。特殊病种患者在协议医药机构发生医药费用，只需交纳按政策规定的自负部分，其余属于由基本医疗保险基金支付范围的部分，由医保经办机构与协议医药机构定期直接结算。
第二十七条 特殊病种患者长期居住外地且办理了异地安置登记手续，或因病情需要且经医保经办机构备案，在外地二级以上医疗保险协议医疗机构发生的特殊病种治疗费用，凭发票及相关资料到统筹地区医保经办机构按规定报销。
第二十八条 特殊病种患者到医保经办机构报销门诊费用所需资料如下：
（一）符合国家规定的电脑机打发票，须有特殊病种患者姓名、药品种类、金额和发票专用章。
（二）电脑打印购药详单或者处方单，须有特殊病种患者姓名、药品种类（医保目录内）和金额（大、小写均完整）。
（三）《特殊病种门诊专用病历本》及社会保障卡。
第八章 监督管理
第二十九条 未经规定程序，任何单位和个人不得调整特殊病种范围、纳入标准、支付限额和支付比例。
第三十条 评审专家委员会核准特殊病种门诊医疗待遇应坚持客观、公平、公正的原则，主动接受人力资源和社会保障等部门的监督。
第三十一条 特殊病种门诊医疗管理专家评审等有关工作经费，列入同级财政预算，严禁从医疗保险基金中列支，严禁向参保患者收取费用。
第三十二条 协议医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗保障资金支出的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；解除医疗服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，依法吊销其执业资格；如涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。
第三十三条 参保人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊门诊医疗待遇的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。参保人员违反基本医疗保险有关政策规定，要求临床医师开与特殊病种治疗无关的药品，将本人社会保障卡或医保卡借给他人使用，或将仅用于本人治疗的医保药品或诊疗项目倒卖给他人的，取消其特殊病种门诊医疗待遇，12个月内不得再次申请同一特殊病种门诊医疗待遇。如涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。
第三十四条 评审专家、有关国家工作人员在特殊病种门诊医疗管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规给予处分。
第九章 附则
第三十五条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第三十六条 本办法自2019年1月1日起施行。原职工医保、原城镇居民医保和原新农合特殊病种相关政策同步停止执行。
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来源：娄底市医疗保障局/医保中心
发布：2018-11-26