临沂市 关于促进商业补充医疗保险发展完善多层次医疗保障体系的实施意见

临医保发〔2021〕13号

各县区医疗保障局、税务局：

为完善多层次医疗保障体系，构筑基本医疗保险与商业健康保险融合发展模式，满足人民群众多元化医疗保障需求，进一步提升参保人员医疗保障水平，根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和山东银保监局、山东省发展改革委、山东省财政厅、山东省医保局等13部门《关于印发山东促进社会服务领域商业保险发展实施方案的通知》（鲁银保监发〔2020〕26号）精神，结合我市实际，现就促进商业补充医疗保险发展提出以下意见：

一、总体思路

全面落实十九届五中全会精神，积极发展商业医疗保险，引导推动医疗保障与商业保险协调发展，按照“政府引导、定位补充、投赔简便、商业运作”的要求，坚持普惠型产品起步，丰富和完善医疗保险产品体系，扩大医疗保险覆盖范围，充分发挥商业补充医疗保险在保障民生等方面的作用，使其成为我市构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。

二、基本原则

（一）广覆盖。坚持大数据思维，以大数据思维推动保险大数法则在商业补充医疗保险产品设计中的运用。商业补充医疗保险面向我市所有参保职工和城乡居民，不得设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件，保费与个人疾病风险不相挂钩。

（二）强衔接。坚持商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，发展补位性强、衔接顺畅的商业补充医疗保险产品。以基本医疗保险为主体，重点保障基本医疗保险政策范围内个人自付较高的费用，兼顾政策范围外费用，充分发挥商业保险梯次减负功能。

（三）市场化。坚持政府鼓励推动、企业自负盈亏、群众自愿参保原则。以市场机制、保本微利为运营导向，建立科学、合理、稳定的定价机制，加强保险精算，价格关联保险责任、锚定先行城市，动态调整保费，不断提升产品性价比。

（四）可持续。坚持商业补充医疗保险长期稳定运行的目标，探索社商融合型商业补充医疗保险运行新机制。强化产品的远期规划，充分发挥商业保险的专业优势，扩大产品的供给范围，不断提升商业补充医疗保险的精准度和内涵。

三、工作措施

（一）实施联合承保。在我市设有分支机构、具备商业健康保险经营资质的商业保险公司均可参与，联合承保我市商业补充医疗保险。

（二）合理确定缴费标准和待遇。承办保险公司会同市医保局等部门根据我市经济发展的实际情况和基本医疗保险、大病保险、医疗救助的保障水平，合理确定缴费标准，建立完善保险价格调节机制。根据商业补充医疗保险定位和成本精算，合理设定赔付的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，以及免赔额、赔付比例、赔付限额。赔付标准确定要体现保大病、保重病、减负担原则。

（三）加强引导支持。在确保数据安全的前提下，市医保局为承办保险公司开展产品设计和校验精算提供必要的数据支持，提升商业补充医疗保险的精准性和合理性。有关部门要充分发挥各自职能优势，通过各种方式帮助承办保险公司宣传介绍商业补充医疗保险，努力提高参保率。承办保险公司要节约成本，承保理赔等主要服务环节应依托自有网点及队伍开展运营，持续改善保险服务。

（四）拓宽筹资渠道。允许参保职工用个人账户余额购买商业补充医疗保险，职工个人账户可为其市内基本医疗保险参保的直系家庭成员（配偶、子女、本人的父母、配偶的父母）购买商业补充医疗保险。 鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买商业补充医疗保险，购买经费按商业健康保险规定在计算个人应纳税所得额时予以税前扣除。

（五）提高参保和理赔便利性。充分发挥“互联网+”的优势，完善医疗保险与商业补充医疗保险联动经办管理模式，通过互联网平台全面实施“网上参保”“掌上参保”。逐步实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业补充医疗保险赔付“一站式”结算，解决“看病垫资、理赔跑腿”问题，切实增强群众的获得感和满意度。

四、保障措施

（一）加强组织领导。各县区、各有关部门要高度重视商业补充医疗保险工作，要统一思想、提高认识、加强指导。相关部门根据各自职能，排出时间表、路线图，保障商业补充医疗保险相关工作的落实。

（二）明确责任分工。市医保局负责牵头做好政策设计、数据信息支持、“一站式”结算；临沂银保监分局负责对承办保险公司运营商业补充医疗保险情况实施监督管理，指导保险行业协会协助医疗保障部门做好保险方案制定、承办主体选定、风险预警等相关工作；税务部门负责落实好相关商业补充医疗保险（商业健康保险）税收优惠政策；商业补充医疗保险承办公司要加强财务精算，按保本微利原则设计产品，要加强宣传，提高群众参保率，要努力做好理赔服务，提高商业补充医疗保险信誉。

（三）强化风险防范。在加强政府引导、协助推广的同时，相关职能部门应建立健全长效监管机制，有效防范信息和廉政等风险，对保险公司的运营要加强风险预警，不断创新监管理念，转变监管方式，丰富监管手段，同步落实风险防范与规范发展。

本指导意见中商业补充医疗保险是指政府引导支持，群众自愿参保，保险公司承担保险责任，与医疗保险相衔接，面向全体基本医疗保险参保人员的补充型保险。

临沂市医疗保障局

临沂银保监分局

国家税务总局

临沂市税务局

2021年3月12日

来源：临沂市医疗保障局/医保中心
发布：2021-03-12