关于印发《毕节市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》的通知

毕府办发〔2022〕14号

各县（自治县、市、区）人民政府（管委会），市政府各部门、各直属机构：

现将《毕节市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

毕节市人民政府办公室

2022年6月24日

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毕节市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案

根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黔府办发〔2021〕27号）要求，为进一步发挥城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，结合我市实际，制定如下实施方案。

一、工作目标

到2023年底，全市建立职工医保普通门诊保障制度；按国家、省的安排部署进一步扩大门诊慢特病病种范围，政策范围内支付比例保持在75％左右，进一步完善慢特病门诊保障措施；在职职工和退休人员个人账户划入标准达到国家政策要求；强化医保基金监管，保障基金安全，提升医保服务能力和治理水平，进一步提高医保基金使用效率。

二、实施步骤

第一阶段：2022年9月30日前，启动实施个人账户，家庭共济使用；

第二阶段：2022年9月30日后，执行个人账户新计入办法；

第三阶段：2023年12月底前，完成个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险，以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费。

三、工作任务

（一）建立普通门诊统筹保障机制。将职工医保参保人员普通门诊符合基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目的医疗费用纳入医保统筹基金支付范围。参保人员在医保定点医疗机构就诊的，年度起付标准确定为150元。根据不同医疗机构级别设置梯度支付比例，在职职工支付比例为：一级及以下医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室等）支付比例为70％，二级医疗机构支付比例为60％，三级医疗机构支付比例为50％；退休人员按在职职工支付比例提高5个百分点执行。年度基金最高支付限额2000元，仅限参保人员本人使用，以后随经济社会发展和基金运行情况适时调整。门诊统筹限额不进入大额保险和公务员补助，也不受大额保险和公务员补助年度支付限额控制。年度基金最高支付限额按月限额进行计算，参保人员每次就诊的费用，基金支付部分不得超过本自然季度剩余月数限额，超过部分，由个人全额负担。参保人员当月未使用的限额作废。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。参保人员新参保和脱保以及其它原因发生异动的，其门诊统筹待遇的开始和终止享受时间等按我市职工医保的有关规定执行。

（二）完善慢特病门诊保障制度。根据国家和省的安排部署逐步扩大慢特病门诊病种范围，并执行全省规范统一的慢特病病种名称、办理标准和待遇政策。我市原有已纳入门诊慢特病管理的病种，继续按原政策执行。科学规划慢特病病种患者门诊就医定点医疗机构的布局，最大限度满足参保人员就医需求。优化办理流程，逐步将慢特病门诊资格认定拓展至管理、服务较好的二级及以上的定点医疗机构。已享受职工医保门诊慢特病待遇的人员其相应的门诊慢特病病种与本方案规定的门诊统筹待遇不重复享受。

（三）拓展门诊保障形式。全力推动国家和省药品、医用耗材集中带量采购中选结果的落地，进一步减轻群众就医费用负担。按照国家“双通道”管理要求，在严格定点、保障供应、规范使用、强化监管的基础上，接入省级处方流转平台，对纳入“双通道”管理的药品在定点零售药店和定点医疗机构实行统一报销政策，增加药品供应渠道和患者用药选择，为参保患者购药提供更加优质高效的服务。探索将符合条件的“互联网＋”门诊医疗服务纳入门诊统筹保障范围，支付比例按其依托的实体定点医疗机构的级别对应的支付比例执行。

（四）改进个人账户计入办法

1．在职职工个人账户计入办法：在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2％。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

2．退休人员个人账户计入办法：退休人员累计缴费年限符合《省医保局关于统一职工基本医疗保险缴费年限有关事宜的通知》（黔医保发〔2021〕85号）规定的，其个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年度毕节市退休人员月平均养老金的3％，以后的划入额度或标准在上级部门的指导下，由市医保部门会同市财政部门结合我市实际研究确定。

（五）规范个人账户使用范围

1．个人账户支付范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（1）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（2）可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用，定点医药机构不具备直接共济使用条件的，先由个人全额垫付，再凭身份证（社保卡或医保电子凭证）、发票、银行卡信息到参保地医保经办机构申请个人账户支付。

（3）探索个人账户用于配偶、父母、子女在贵州省内参加城乡居民基本医疗保险，以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费。

（4）随着全国统一的医疗保障信息平台建设的推进，逐步探索个人账户用于配偶、父母、子女跨省参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

2．个人账户不予支付范围。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费、健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

3．完善医保信息系统功能，能够关联参保人父母、配偶、子女的相关信息，实现个人账户共济使用。

4．医保经办机构要建立个人账户全流程动态管理机制，健全完善个人账户使用管理办法，严格执行收支预算管理，做好个人账户的收支信息统计。

（六）完善门诊共济保障付费机制。切实落实慢特病门诊管理服务要求，实行对基层医疗服务可按人头付费、对日间手术及符合条件的门诊慢特病病种按病种或按DIP付费、对不宜打包付费的门诊费用实行按项目付费等多元复合付费方式。依据国家医保药品支付标准政策，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

（七）提高基金使用效率。严格执行医保基金使用监督管理制度，加强个人账户使用范围、结算流程等环节的审核。建立健全医保基金安全防控机制，依法查处欺诈骗保行为，强化对医疗行为和医疗费用的监管。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务行为监控、分析和考核体系，完善医保定点医药机构服务协议，贯彻落实医药机构定点准入协商谈判机制，将“技术好、服务优、价格低、布局合理”作为前置条件，严格评审评估标准，强化协议条款及指标约束作用，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。拓宽门诊费用异地就医直接结算范围，符合条件的职工医保参保人员能够在联网定点医疗机构实现普通门诊费用跨省直接结算，逐步将更多门诊慢特病的相关治疗费用纳入异地就医直接结算范围。协同推动基层医疗服务体系建设，引导参保人员在基层医疗机构就医，促进分级诊疗，完善家庭医生签约服务，支持基层医疗机构做好日常慢性病管理和常见病诊治。落实慢特病参保患者常用药品长期处方管理制度，强化对医疗行为的监管。

四、工作要求

（一）强化组织领导。各县（自治县、市、区）人民政府（管委会）要高度重视，切实加强领导，组织医保、财政、卫生健康、税务等部门，研究和协调解决改革工作中的重大问题。

（二）强化政策衔接。市医保局要进一步完善医保核心业务系统功能，确保能按时间节点支持门诊统筹费用的结算和清算。各县（自治县、市、区）、各相关部门要妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。

（三）强化政策宣传。市医保局要会同有关部门和各县（自治县、市、区）人民政府（管委会）进一步优化宣传形式，全面准确解读政策，广泛开展宣传，合理引导预期。要加强对医保经办机构和定点医疗机构相关人员的政策培训，发挥其政策引导的优势，为参保人员提供优质高效的服务。

本方案实施后涉及职工医保个人账户计入办法与本方案不一致的，以本方案为准。今后国家、省出台新规定的，从其规定。

毕节市人民政府办公室

2022年6月24日印发

来源：毕节市医疗保障局/医保中心
发布：2022-06-24

关于印发《毕节市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》的通知

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