关于印发《鹰潭市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》的通知
鹰府办发〔2019〕38号
各区（市）人民政府，市龙虎山风景名胜区管委会，鹰潭市高新技术产业开发区管委会，市信江新区管委会，市政府各部门：
《鹰潭市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
2019年12月27日
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鹰潭市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则
第一章 总则
第一条 全面推进生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施，是保障职工社会保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平的重要举措。根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和《江西省生 育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》(赣府厅字〔2019〕 94号)有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 本统筹区域内的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其在职职工和有意愿的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员 参加职工基本医疗保险时同步参加生育保险。实现应保尽保。
第三条 两项保险实施，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，实行参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。
第二章 基金征缴和管理
第四条 生育保险基金经审核确认后并入职工基本医疗保险基金，统一征缴。
第五条 按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率为6.5%，在职职工个人基本医疗保险费率仍为2%，个人不缴纳生育保险费。灵活就业等人员自愿参加生育保险和职工基本医疗保险的，由个人按照职工基本医疗保险和生育保险合并费率缴费。
第六条 合并实施前,参保单位或个人欠缴职工基本医疗保险费或生育保险费的，职工基本医疗保险费按规定补缴。生育保险费断缴三个月以上的不予补缴，不能享受生育津贴待遇。合并实施前与合并实施后，职工基本医疗保险和生育保险参保缴费年限分别合并计算。
第七条 职工基本医疗保险基金执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。
第八条 加强基金预决算管理，跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标，建立健全基金风险预警机制。坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金监督，确保基金安全。
第三章 生育保险待遇
第九条 生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》和《江西省女职工劳动保护特别规定》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。
第十条 生育医疗费用。因生育发生的医疗费用，含从怀孕至分娩住院期间所需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费等费用以及生育出院后3个月内因生育引起的疾病的医疗费，以 及实施计划生育避孕节育情况检查、实施避孕节育手术以及符合生育政策实施复通手术所需的医疗费用。不含人工授精与试管婴儿等辅助生殖项目、不育（孕）症与性功能障碍的治疗项目、计划生育技术服务项目和各种科研性、临床验证性的生育医疗项目以及因生育医疗事故发生的医疗费用。
参保女职工及参保男职工的未就业配偶在定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用，经统筹基金报销后，个人自付部分可以使用职工基本医疗个人账户支付。其中，门诊发生的符合规定的生育医疗费用可实行按人头、按项目等方式纳入统筹基金支付。
现行门诊执行收费标准：按“项目名称：三级医疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构”（下同）。
（1）产前检查：550元/例、500元/例、450元/例；
（2）宫内节育器放置（取出）术：56元/例、50元/例、45元/例；
（3）避孕药皮下埋植（取出）术：60元/例、54元/例、48元/例；
（4）输精管结扎术：300元/例、270元/例、240元/例；
（5）输卵管结扎术：525元/例、470元/例、420元/例；
（6）输卵管复通术：2000元/例、1500元/例、1000元/例；
（7）刮宫术：175元/例、158元/例、140元/例；
（8）人工流产：252元/例、227元/例、202元/例；
（9）妊娠中期引产：548元/例；493元/例；438元/例；
（10）环孕检：92元/例、82元/例、76元/例。住院发生的符合规定的生育医疗费用，执行职工基本医疗保险的起付标准、报销比例、年度最高支付限额等有关规定。
第十一条 生育津贴。生育津贴为参保职工在规定的产假及计划生育手术假期期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资计发；以个人身份参保 的，生育津贴按照本人上年度生育保险月平均缴费基数计发。生育津贴支付期限按照《江西省人口和计划生育条例》和《江西省女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行。
（1）正常分娩的，按规定享受九十八天生育津贴；
（2）符合《江西省人口与计划生育条例》规定生育的，除享受第一项外，增加六十天生育津贴；
（3）难产或实施剖宫产手术分娩的，增加十五天生育津贴；
（4）生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加十五天生育津贴；
（5）怀孕不满三个月流产的，享受二十五天生育津贴；
（6）怀孕满三个月不满七个月流产的，享受四十二天生育津贴；
（7）怀孕满七个月以上因生产或疾病终止妊娠的，享受九十八天生育津贴；
（8）放置宫内节育器的，享受三天生育津贴；
（9）取出宫内节育器的，享受一天生育津贴；
（10）结扎或复通输卵管的，享受二十一天生育津贴。
生育津贴由医疗保险经办机构按照规定拨付给用人单位，自愿参保的灵活就业人员直接发放给个人。用人单位按规定发放工资且工资标准高于或等于生育津贴计发标准的，职工不再领取生育津贴；用人单位按规定发放工资但工资标准低于生育津贴计发标准的，差额部分由用人单位予以补足；用人单位未按照规定发放工资的，生育津贴由用人单位发放给职工个人，不得截留挪用。
第十二条 职工享受生育保险待遇，由职工医保基金支付的，必须同时具备下列条件：
1.两项保险合并实施后，自参保缴费次月起，女职工和男职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇；男职工未就业配偶参加居民医保的，其生育医疗费用由职工医保基金按规定支付，不得在居民医保基金中重复报销。
2.女职工连续缴费至生育时满一年以上（含合并实施前的生育保险缴费时限）且生育后（指办理生育待遇时）处于正常缴费状态的，享受生育津贴待遇。男职工未就业配偶不享受生育津贴待遇。
3.参保女职工退休后生育的，可继续享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇；参保男职工退休后，其未就业配偶生育的，不享受生育保险待遇。
4.参保女职工省外转入后连续缴费未满一年生育的，不享受生育津贴待遇。
5.参保女职工省内因工作单位变更导致缴费不连续的，三个月内接续参保且缴费年限满一年以上的，享受生育津贴待遇。
第十三条 符合本实施细则享受生育保险待遇的职工，应在生产（含流产）、实施计划生育避孕节育检查、手术或实施符合 计划生育政策规定的复通手术之日起十个月内到参保的经办机 构申请相应的生育保险待遇。
申领生育保险待时所需下列材料：
1.定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构出具的加盖医疗机构专用章的原始发票、费用明细清单、出院小结等；
2.受委托代为申领的被委托人，需提供委托人出具的委托书和被委托人的身份证；
3.待遇享受人所在单位出具拨款申请书；
4.由医疗保险经办机构在政务网站查询或向相关部门获取的有关资料：待遇享受人的结婚证、未就业证明、计划生育服务证、婴儿出生、死亡或者孕妇流产的医学证明、实施计划生育手术证明等。
经办机构应当自受理申请之日起20个工作日内，对申请人的条件进行审核。对符合条件的，核定其享受待遇，并予以一次性计发；不符合条件的，应当书面告知并说明理由。
第十四条 参保职工因急诊（包括出差、探亲、准假外出期间等）或到双方直系亲属（配偶、公婆、父母）所在地定点医疗机构生育的，其本人或家属应按有关程序办理异地就医手续。
第四章 医疗服务管理
第十五条 各区（市）医疗保障行政部门负责本行政区域内的生育保险管理工作，两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。充分利用医疗保障信息平台，实行信息系统一体化运行。
第十六条 市财政局、市卫健委、市税务局、市妇联等单位应当按照各自职责，协同配合医疗保障部门做好生育保险工作。
第十七条 两项保险合并实施后，实行统一定点医疗服务管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议 时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。执行全省统一的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。
第十八条 促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。
第五章 附则
第十九条 用人单位或职工以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取生育保险待遇的，医疗保障行政部门可依据《社会保险法》责令其退回骗取的生育保险金，并给予相应行政处罚。
第二十条 生育保险的缴费比例、生育医疗费用和实施计划生育手术费用限额标准，医疗保障部门可根据国家、省、市医疗服务价格新标准而及时作出相应调整。
第二十一条 本实施细则自2020年1月1日起施行。鹰潭市人民政府办公室2013年1月10日印发的《鹰潭市职工生育保险实施 办法（试行）》同时废止。
第二十二条 本实施细则由鹰潭市医疗保障局负责解释。
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发布：2019-12-27