哈尔滨市人民政府关于建立城乡居民基本医疗保险制度的意见
哈政规〔2017〕38号
各区、县（市）人民政府，市政府各委、办、局，各有关单位：
为全面推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度整合，加快建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（黑政发〔2016〕36号）及省人社厅等七部门《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的指导意见》（黑人社规〔2017〕9号）有关规定，结合我市实际，提出如下意见。
一、基本原则和目标任务
（一）基本原则
坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则；坚持多方筹资、合理分担、筹资待遇相关联、权利义务相对等的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
（二）目标任务
1.在全市范围内建立统一的城乡居民基本医疗保险制度体系，确保城镇居民和农村居民享有同等的医疗资源和医疗保障待遇。
2.自2018年1月1日起，启动实施哈尔滨市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）政策制度。通过建立合理的筹资机制、健全的管理体制、规范的运行模式，搭建优质高效的经办服务网络和规范化管理服务平台，切实保障城乡居民基本医疗保障待遇，全面实现就医购药“一卡通”、“一站式结算”和异地就医直接结算。
二、参保范围和统筹方式
（一）参保范围
城乡居民医保参保范围覆盖市域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外所有城乡居民，具体包括：
1.年满18周岁,具有本市户籍的城镇非从业居民和农村居民、取得本市居住证的非本市户籍常住人口且未在原籍参加基本医疗保险的城乡居民（上述人员以下简称“成人居民”）。
2.各类全日制高校在校学生（以下简称“大学生”）。
3.中小学阶段在校学生（含中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校就读的在籍学生）、学前教育机构在册儿童、新生儿以及其他具有本市户籍未满18周岁的少年儿童（以下简称“学生儿童”）。
4.符合国家和省规定的其他人员。
（二）统筹方式
1.在全市范围内统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、经办规程和信息系统。
2.城乡居民医保基金管理和经办管理以市本级、所辖县（市）为单位，实行分级管理、分级运行。
3.建立哈尔滨市城乡居民医保风险调剂金制度。风险调剂金管理办法由市人社部门会同市财政等部门研究制定。
三、筹资方式与缴费办法
（一）筹资方式
城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。个人缴费标准和各级政府补助标准按国家和省规定实行动态调整，由市人社部门会同市财政部门组织实施。
1.个人缴费标准。2018年，个人缴费分两个档次，其中一档320元、二档210元。市区内原参加城镇居民基本医疗保险的成人居民按一档标准缴费，大学生和学生儿童按二档标准执行，大学生毕业后两年待业期内可按在校大学生标准继续缴费。
2.政府补助标准。自2018年度起，城乡居民医保地方财政负担部分由省和市、县（市）按6:4的比例分担。
（1）县（市）负担的40%部分，由各县（市）财政负责安排。
（2）市区负担的40%部分，由市、区两级财政按5:5的比例分担。按照既得利益和既有支出责任主体不变原则，对原新型农村合作医疗，根据各区2017年新型农村合作医疗区级财政应补助资金额度50%的比例核定上解市级基数。双城区按照2017年原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗区级财政应补助资金额度50%的比例核定上解市级基数。
（3）大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由中央财政和同级财政负责安排。
3.困难人员资助标准。特困供养人员参加城乡居民医保，对其个人缴费部分给予全额资助；最低生活保障家庭成员、低收入家庭中60周岁以上（含60周岁）的老年人和重病患者、重度残疾人（上述人员简称“困难人员”）参加城乡居民医保，对其个人缴费部分给予定额补助，所需资金由医疗救助资金解决。对困难人员中的在校大学生参加城乡居民医保的个人缴费部分，由医疗救助资金与所在学校各承担50%；成人居民个人缴费部分，统一按一档标准给予补助。
（二）缴费办法
1.缴费属期。城乡居民医保实行年预缴费制度，每年9月1日至12月20日为下一年度个人参保缴费的集中缴费期。自2017年9月1日起，启动2018年度城乡居民医保参保缴费工作。
2.缴费办理。成人居民、散居儿童和毕业后两年待业期内大学生，在其户籍所在地或者居住地乡（镇）政府公共服务中心、劳动保障工作站、村委员会办理参保登记、信息采集及缴费手续；大学生和学生儿童，由所在学校和学前教育机构统一组织办理参保登记、信息采集及缴费手续。
对参保居民缴费后移居境外、参军、升学（非本地大学）、户籍迁出及死亡等的，保险关系自行终止，其城乡居民医保待遇期启动后当年所缴费用不予退回。对城乡居民参保后，按规定参加城镇职工基本医疗保险或政府其他医疗保障的，其城乡居民医保待遇期启动后所缴费用不予退回。
对城乡居民在集中缴费期之后参保的，其当年个人缴费和政府补助资金全部由个人承担，一次性足额缴纳，其中，新生儿和春季新入学大学生只缴纳个人缴费部分，困难人员个人缴费部分由政府给予定额补助。
对原参加城镇居民基本医疗保险的成人居民，医疗保险费已缴至2018年且不足一个年度的，在集中缴费期内按月核定、收缴医疗保险费，享受相应医疗保险待遇。
四、待遇期限
城乡居民医保待遇期限为每年1月1日至12月31日。城乡居民在集中缴费期内参保登记并足额缴纳医疗保险费的，医疗保险待遇期限为下一年度的1月1日至12月31日；城乡居民在集中缴费期之后参保缴费的，自缴费满三个月后享受基本医疗保险待遇。
新生儿自出生之日起90天内（含90天）办理参保登记手续并按规定足额缴纳医疗保险费的，自出生之日起享受基本医疗保险待遇。新入学大学生按照规定缴费的，自入学之日起享受基本医疗保险待遇。
参保居民转为参加城镇职工基本医疗保险的，自享受城镇职工基本医疗保险待遇之日起，终止享受城乡居民医保待遇。
在2017年集中缴费期内连续缴费的原参加城镇居民基本医疗保险的学生儿童，其医疗保险待遇延续享受至2018年12月31日。
五、基本医疗保险待遇
（一）保障范围
城乡居民医保待遇包括住院医疗待遇、普通门诊待遇、特殊疾病门诊待遇、特殊慢性病门诊待遇、生育医疗待遇、意外伤害门诊医疗待遇。将符合《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》及社会保险法律法规规定的药品、诊疗项目和服务设施项目纳入城乡居民医保统筹基金支付范围（以下简称“统筹支付范围”）。
参保居民不得同时享受本统筹地区城乡居民医保待遇和城镇职工基本医疗保险待遇，也不得同时享受其他统筹地区的社会医疗保险待遇。
（二）最高支付限额
参保居民一个年度内发生统筹支付范围内的医疗费用，城乡居民医保统筹基金（以下简称“统筹基金”）最高支付限额为：一档缴费的18万元，二档缴费的16万元；大学生和学生儿童按一档标准执行。
（三）部分自付项目标准
参保居民发生统筹支付范围内乙类药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保居民按照规定比例自付，标准为：乙类药品个人自付20%；人工器官、体内置入材料实行最高限价，在最高限价内的，按实际价格由个人自付35%；因病情需要，从第二套（只/个）起，最高限价内的，按实际价格由个人自付55%；使用部分一次性特殊医用材料，在最高限价内的，按实际价格由个人自付35%；乙类诊疗项目由个人自付25%或35%。
（四）住院医疗待遇
1.起付标准。参保居民在城乡居民医保定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）就医，发生的住院医疗费用在起付标准以下部分由个人支付。一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为240元、480元、720元，社区卫生服务中心和乡镇卫生院为100元。一个年度内，自第二次住院起，起付标准降低10%，其后多次住院的执行第二次住院起付标准。
2.参保居民在定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费用，在起付标准以上的部分，由统筹基金按照以下标准支付：
（1）参保居民在一、二、三级定点医疗机构住院，一档缴费的支付比例分别为75%、70%、55%，二档缴费的支付比例分别为70%、65%、50%，大学生和学生儿童支付比例为75%；在社区卫生服务中心和乡镇卫生院住院的，支付比例为90%。
参保居民在医学院校附属医院（不含中医、肿瘤医院）及省属综合医院住院，支付比例在上述规定基础上下浮3个百分点。
（2）精神疾病患者在专科定点医疗机构住院，不设起付标准，一档缴费的支付比例为85%，二档缴费的支付比例为70%；大学生和学生儿童按一档标准执行。
（3）肺结核患者在专科定点医疗机构住院，一档缴费的支付比例为80%，二档缴费的支付比例为70%；大学生和学生儿童按一档标准执行。
（4）耐多药肺结核患者在专科定点医疗机构住院，一档缴费的支付比例为85%，二档缴费的支付比例为75%，大学生和学生儿童按一档标准执行。
（5）困难人员在一级及一级以下定点医疗机构住院，不设起付标准，支付比例相应提高5个百分点。
3.参保居民发生的急诊和转诊住院费用，统筹基金按照以下标准支付：
（1）因病情需要，在市域内定点医疗机构及市域内非定点医疗机构急诊；经参保地具有转诊资格的定点医疗机构核准并办理转诊手续，在市域内转诊；长住异地，男年满60周岁、女年满50周岁，已申请办理异地定点医疗机构就医手续，在异地定点医疗机构住院；参保大学生因放寒暑假、实习等原因在异地住院治疗，统筹基金按规定标准支付。
（2）在异地（不含境外）急诊一次性住院，以及经参保地医保经办机构指定的具备转诊资格的定点医疗机构核准并办理转诊手续到异地定点医疗机构住院的，起付标准均为1000元，一档缴费的支付比例为45%，二档缴费的支付比例为35%，大学生和学生儿童的支付比例为60%。
（3）因其他情形异地住院，起付标准为1500元，一档缴费的支付比例为30%，二档缴费的支付比例为25%，大学生和学生儿童的支付比例为40%。
（五）普通门诊医疗待遇
普通门诊医疗实行定点签约、限额管理、不设起付标准、按比例支付。参保居民在基层医疗卫生定点医疗机构（含村卫生所、乡镇卫生院、社区卫生服务中心）及儿童医院、结核病防治所、高校所属定点医疗机构发生的门诊统筹支付范围内的普通门诊医疗费用，由统筹基金按照以下标准支付：
1.一档缴费的支付比例为50%，一个年度内最多支付200元；二档缴费的支付比例为40%，一个年度内最多支付160元；大学生和学生儿童支付比例为60%，一个年度内最多支付300元。
2.肺结核患者在结核病防治所门诊治疗，支付比例为70%，一个年度内最多支付1200元。
3.参保居民在普通门诊医疗发生的一般诊疗费，由统筹基金支付。由市、县（市）医保经办机构按照年实际就诊人数每人10元的标准，于次年初一次性拨付至定点医疗机构，参保居民就医时不再另行支付一般诊疗费。
4.参保居民每年可以选择一所门诊统筹定点医疗机构，作为本人门诊治疗定点医疗机构。肺结核患者可同时选择一所定点结核病防治所作为门诊治疗定点医疗机构。
5.原新型农村合作医疗家庭账户（个人账户）余额可以继续使用，用于支付在定点医疗机构门诊和住院治疗应当由个人负担的费用，直至清零。
（六）意外伤害门诊医疗待遇
建立城乡居民医保意外伤害门诊保障制度，大学生和学生儿童因意外伤害在定点医疗机构发生的统筹支付范围内门诊医疗费用，起付标准为100元，统筹基金支付比例为50%，一个年度内最多支付1000元。
（七）生育医疗待遇
对参保居民中育龄妇女符合计划生育政策规定住院分娩发生的生育医疗费用，纳入统筹支付范围，实行定额结算。支付标准为：一档缴费的自然分娩900元、剖宫产1300元；二档缴费的自然分娩700元、剖宫产1100元。对实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额支付。对参保居民配偶已经按企业职工生育保险办法领取生育补助金的，不再享受城乡居民医保生育医疗待遇。
（八）特殊疾病门诊医疗待遇
建立城乡居民医保特殊疾病门诊保障制度，特殊疾病门诊治疗实行按病种准入、定点管理、不设起付标准、按比例支付，由市人社部门组织实施。
（九）特殊慢性病门诊医疗待遇
建立城乡居民医保特殊慢性病门诊保障制度，特殊慢性病门诊治疗实行按病种准入、定点管理、设立起付标准、按比例支付，由市人社部门组织实施。
六、大病保险
建立与城乡居民医保相衔接的大病保险制度。在全市范围内统一覆盖范围、筹资标准、保障待遇、经办规程、资金管理，由市人社部门组织实施。
（一）保障对象
大病保险保障对象为所有参加城乡居民医保的参保居民。
（二）筹资标准
大病保险筹资标准由市人社部门根据国家政策调整情况并对大病保险盈余进行评估后，适时提出调整意见，报市政府备案，在下一年度实施。2018年度，大病保险筹资标准为每人每年35元。
（三）资金来源
大病保险资金从统筹基金结余中划出，结余不足或无结余时，在提高城乡居民医保年度筹资标准时统筹解决。
（四）起付标准
大病保险起付标准，由市人社部门根据市统计部门公布的上年度农村居民年人均可支配收入确定，即对基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准（其中困难人员起付标准按50%执行）以上部分，由大病保险按比例予以报销。2018年度，大病保险起付标准为14000元。
（五）支付范围
对参保居民发生的统筹支付范围内住院和特殊疾病门诊医疗费用，经基本医疗保险支付后个人自付部分医疗费用超过起付标准以上的，按规定纳入大病保险支付范围（不含统筹基金支付限价及特殊疾病门诊治疗最高支付限额以上部分费用），具体包括个人起付费用、乙类自付比例部分费用、统筹支付范围内个人按比例负担费用、最高支付限额以上部分医疗费用。
（六）支付标准
大病保险支付标准按照医疗费用分段设定、逐段递增原则确定。一档缴费的，超过起付标准以上0-5万元（含5万元）的支付比例为50%，5-10万元（含10万元）的支付比例为55%，10-15万元（含15万元）的支付比例为60%，15-20万元（含20万元）的支付比例为65%，20万元以上的支付比例为70%，报销额度上不封顶；二档缴费的，超过起付标准以上的报销比例为50%，年度最高支付限额为50万元；大学生和学生儿童按一档缴费标准执行。困难人员支付比例相应提高5个百分点。
（七）承办方式
大病保险由依法公开招投标形式选定的商业保险机构承办，并由其承担经营风险，自负盈亏。
（八）合同管理
市医保经办机构与中标的商业保险机构签订全市大病保险协议，协议期限不少于3年。保险协议应明确双方责任、权利、义务、变更和终止条件、违约责任等。在大病保险合作期限内，保险合同（或保险单）一年一签。承办大病保险的商业保险机构应当建立独立的大病保险保费账户，实行收支两条线管理，单独核算。大病保险的基点赔付率确定在90%-96%之间，对中标商业保险机构实际净赔付率低于基点赔付率的，其低于部分须全部返还给基本医疗保险基金；实际净赔付率高于基点赔付率10%以内的，亏损额度由基本医疗保险基金分担50%；实际净赔付率超过基点赔付率10%以上的，亏损额度由商业保险机构自行承担。
（九）运行管理
对中标商业保险机构当年大病保险实际净赔付率（净赔付率=理赔金额÷总保费）低于90%的，下一年度下调筹资标准；对实际净赔付率在90%—96%之间的，下一年度原则上不调整筹资标准；对实际净赔付率超过96%的，适当调整下一年度筹资标准。因基本医疗保险政策调整等政策性原因给承办大病保险的商业保险机构带来亏损，经评估后，按全市参保人数平均分摊，由市、县（市）统筹基金分别予以补偿，并同步考虑调整下一年度筹资标准。
（十）监督管理
商业保险机构应切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提高偿付能力，提升服务质量，维护参保居民的合法权益。市人社部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构严格履行合同内容，提高服务质量和水平，确保参保居民信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理，并委托第三方对上年度大病保险合同履行及盈亏情况进行评估。市财政部门要明确大病保险财务列支和会计核算办法，加强基金管理。市审计部门要按规定进行审计。
七、就医结算管理
城乡居民医保、大病保险及医疗救助在定点医疗机构实行直接结算。参保居民应持本人社会保障卡到定点医疗机构就医，在定点医疗机构就医发生的医疗费用，应由统筹基金支付和大病保险支付的，由定点医疗机构先行垫付，再由各级医保经办机构和商业保险机构按规定与定点医疗机构结算；应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结算。
参保居民在同一定点医疗机构门诊紧急抢救与住院不间断的，视为一次性住院。一次性住院诊治过程跨年度的，医疗费用连续累计计算，按出院日期享受年度城乡居民医保待遇，其中统筹基金支付超过当年最高支付限额的可分年度结算。
八、医疗服务管理
城乡居民医保实行定点医疗机构管理。市、县（市）医保经办机构负责定点医疗机构的准入、退出和监管，并与符合条件的医疗机构签订定点服务协议，明确其责任、权利和义务，规范其服务行为。对协议内容实施情况进行日常监督与考核，并预留一定比例的服务质量保证金，根据定点医疗机构考核结果按年度予以返还。建立医疗保险服务医师等医务工作人员登记、考核、诚信评定等管理制度，并加强监督管理。
积极推进付费制度改革，以医疗保险年度基金预算为基础，实行总额控制下的按人头付费、病种付费、床日付费等多种方式相结合的复合式付费方式。发挥医疗保险集团购买服务优势，建立谈判机制，控制医疗费用不合理增长。
九、基金管理
城乡居民医保基金实行收支两条线管理，纳入财政专户储存、独立核算，任何单位和个人不得挤占、挪用。市、县（市）医保经办机构负责城乡居民医保基金预决算编制、基金筹集、医疗费用结算，以及基金会计核算和管理等工作。建立健全内部管理制度，加强城乡居民医保基金收支管理，并接受审计、财政、社会保险等行政部门的监督检查，每年定期向社会公布城乡居民医保运行情况。
十、责任分工
区、县（市）政府负责本辖区城乡居民参保组织工作，要根据工作需要，建立健全城乡居民医保工作组织网络，充实经办工作力量。要将城乡居民医保工作经费列入同级财政预算，并按照本辖区参保人数、工作量等足额拨付至乡（镇）政府公共服务中心、劳动保障工作站、村委员会。
乡（镇）政府负责本辖区农村居民参保组织工作。乡（镇）政府公共服务中心、劳动保障工作站、村委员会具体负责承办城乡居民参保登记及缴费、信息采集、社会保障卡发放、政策宣传等工作。
人社部门负责城乡居民医保制度的组织实施。各级医疗保险经办机构负责城乡居民医保的经办管理服务，城乡居民医保基金的征缴、支付和管理等工作。要加强经办队伍业务培训，不断提高经办人员素质和经办服务水平，保障城乡居民医保工作需要。
财政部门负责城乡居民医保基金财政专户管理及财政补助资金筹集、基金划拨等工作。
民政部门负责特困供养人员、最低生活保障家庭成员、低收入家庭中60周岁以上（含60周岁）老年人和重病患者的身份认定、基本信息提供及组织参保等工作；负责建立与城乡居民医保相衔接的医疗救助制度，并将参加城乡居民医保的困难人员纳入医疗救助范围，对基本医疗保险、大病保险及各种商业保险报销后的政策范围内合规医疗费用给予医疗救助。
残联部门负责重度残疾人的身份认定、基本信息提供及组织参保等工作。
教育部门及市域内高校负责组织在校学生参保缴费等工作。
卫生计生、发改、公安、审计等部门按照各自职责，协助做好城乡居民医保工作。
本意见自2018年1月1日起正式施行，此前我市城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度有与本意见规定不一致的，按本意见执行。
哈尔滨市人民政府
2017年8月28日
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来源：哈尔滨市人力资源和社会保障局
发布：2017-08-28