新疆自治区 关于做好2021年我区城乡居民基本医疗保障工作的通知
新医保〔2021〕88号
伊犁哈萨克自治州医疗保障局、财政局，各地（州、市）医疗保障局、财政局，国家税务总局伊犁哈萨克自治州税务局，各地（州、市）税务局，各开发区税务局：
为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”）和大病保险制度，切实做好城乡居民医疗保障工作，根据《国家医保局、财政部、国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2021〕32号）要求，现就做好2021年我区城乡居民基本医疗保障工作通知如下:
一、继续提高城乡居民医保筹资标准
为支持巩固提高居民医保待遇水平，逐步扩大医保支付范围，2021年继续提高居民医保筹资标准。居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于580元。中央财政对我区按照80%的比例予以补助，剩余部分由自治区财政和地县财政共同负担，即2021年中央财政按每人每年464元的标准补助我区，自治区与地县分担116元。同步提高居民医保个人缴费标准40元，达到每人每年不低于320元。各级财政要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位。继续做好持居住证参加基本医疗保险工作，落实财政补助。
按照要求合理确定居民医保财政补助和个人缴费标准，优化筹资结构。财政补助和个人缴费水平已达到国家规定标准的统筹地区，可根据实际合理确定筹资水平。根据基本医保筹资、大病保险运行情况，统筹提高大病保险筹资标准。完善医疗救助分类资助参保政策，自治区统一确定2022年城乡居民参保个人缴费定额资助标准，各地在保持政策平稳的基础上，按要求将定额资助标准逐步调整到位。适应经济社会发展，探索建立健全居民医保稳健可持续筹资机制。
二、巩固完善城乡居民医保待遇
做好医疗保障待遇清单落地工作，坚决树立清单意识和科学决策意识，严格执行基本医疗保障支付范围和标准。要加强基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度衔接，充分发挥综合保障功能。对照医疗保障待遇清单梳理本统筹区以往出台的与清单不相符的政策措施，列出问题清单，制定清理方案，清单明确禁止的，要于2021年底完成清理规范。进一步巩固稳定住院待遇保障水平，政策范围内基金支付比例稳定在70%左右，完善门诊慢性病、特殊疾病待遇保障和普通门诊统筹，做好待遇衔接。持续抓好高血压、糖尿病门诊用药保障政策落实，深化“两病”专项行动。扎实开展“两病”门诊用药保障示范城市活动，将规范化管理的和按诊疗规范确诊的“两病”人群全部纳入“两病”门诊用药保障机制，实现“两病”患者用药保障全覆盖。加强心脑血管等慢性病门诊用药保障管理，探索完善用药保障机制，发挥医保促进慢病早诊早治作用。加快健全重大疾病医疗保险，大病保险对特困人员、低保对象和返贫致贫人口继续实施起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜支付政策。完善统一规范的医疗救助制度，结合当地医疗救助基金支撑情况，从提高医疗救助比例、提高年度最高限额、落实落细二次救助等三方面，提高医疗救助的保障水平。
规范待遇享受等待期（以下简称“等待期”）设置，对居民医保在集中参保期内参保缴费的、在职工医保中断缴费3个月内参加居民医保的，以及新生儿、农村低收入人口、特困人员、低保对象等特殊群体，缴费后即可正常享受待遇，不设等待期。2022年城乡居民医保集中参保缴费期为2021年9月1日至2021年12月31日，确因不可抗因素造成缴费逾期的，可适当延长缴费期至次年3月31日。各地要于9月底前完成特困人员、低保对象和纳入监测的脱贫人口参保缴费工作。
三、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略
进一步巩固拓展医保脱贫成果，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。严格落实“四不摘”要求，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定，分类落实好脱贫人口各项医疗保障待遇。按照《关于实现巩固拓展医疗保障扶贫成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》（新医保〔2021〕86号），优化调整贫困人口医疗救助资助参保政策、医疗保障扶贫倾斜政策、增强基本医疗保险保障功能、提高大病保险保障能力、夯实医疗救助托底保障，确保农村低收入人口应保尽保，政策平稳衔接、制度可持续。
建立防范化解因病返贫致贫长效机制，做好特困人员、低保对象、返贫致贫人口参保全覆盖监测、住院医疗费用救助监测和高额费用负担患者因病返贫致贫风险监测，及时将符合条件的人员纳入医疗救助范围，依申请落实医疗救助政策。要统筹完善托底保障措施，加大门诊慢性病、特殊疾病救助保障，对规范转诊且在自治区内就医的救助对象经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的，探索给予倾斜救助。
四、加强医保支付管理
切实抓好《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》贯彻落实，进一步简化、优化医药机构医保定点工作，及时将符合条件的医药机构纳入医保定点范围。按照《关于做好2021年医保支付方式改革试点工作的通知》，着力推进医保支付方式改革，按要求推进按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值（DIP）付费试点工作在我区落地见效。积极探索点数法与统筹地区医保基金总额预算相结合，逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。完善与门诊共济保障相适应的付费机制。加强医保目录管理，严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》，严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》，进一步提高参保人员用药保障水平，规范医疗保险、工伤保险和生育保险用药管理。贯彻落实《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号），规范和完善特殊药品使用管理的相关政策，进一步做好医疗保险特殊药品实行定患者、定医院、定医师“三定”管理和定点医疗机构、定点零售药店“双通道”服务。做好国家谈判药品落地监测。完善基本医保医用耗材和医疗服务项目管理，规范民族药品、医疗机构制剂、中药饮片和诊疗项目及医疗服务设施纳入基本医保支付范围工作。
五、加强药品耗材集中带量采购和价格管理
各地要认真做好国家和自治区组织药品和医用耗材集中带量采购落地实施工作，地市级联盟采购要作为自治区集采的一部分在自治区医保局的统一指导下开展。要切实落实好医保基金预付、支付标准协同、结余留用等配套政策，重点抓好医疗机构使用和按时回款等工作，落实预警和缓支机制。对不能按时配送到位的企业要开展约谈，及时向自治区医保局报告。做好医药企业信用评价工作，对拒绝提交守信承诺的投标挂网企业采取约束措施，推动信用评价制度落地见效。进一步深化医疗服务价格改革，各地要切实担负起初审职责，指导医疗机构做好医疗服务价格动态调整前期准备工作，建立健全市场经济条件下政府管理药品价格的常态化机制。
六、加强基金监督管理
切实做好《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传培训工作。加强基金监督检查，聚焦假病人、假病情、假票据等“三假”开展欺诈骗保专项整治行动。推动大数据应用，优化完善智能监控子系统功能，提高监管效能。加强综合监管，整合监管资源，充分发挥医保行政监管、经办稽核等作用和第三方专业力量。健全协同执法、一案多处工作机制。健全完善举报奖励机制，加大宣传曝光力度，营造维护基金安全的良好氛围。
全面做实基本医疗保险地级统筹，按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，统一覆盖范围、缴费政策、待遇水平、基金管理、定点管理、支付管理、经办服务、信息系统。全面推进医疗救助管理层次与城乡居民医保统筹层次相协调，各地医保部门和财政部门要加强协同配合，建立责任分担机制，全面实现医疗救助基金统收统支，提高运行效率和抗风险能力。管好用好医疗救助补助资金，科学编制2021年医疗救助资金收支计划。加强医疗救助资金使用绩效管理，按月进行调度，提高医疗救助资金使用效益。没有实现医疗救助地级统筹的地区，2022年底要全面实现医疗救助地级统筹，实行调剂金制度的地州，也要进一步做实地级统筹，实现医疗救助基金统收统支、统一管理。扩大医疗救助“一单”结算服务范围，梳理资助参保、门诊救助、住院救助、重特大疾病救助以及二次救助等经办服务流程，能够实现“一单”结算的，全部实行“一单”结算，14个地（州、市）的住院医疗费用救助今年年底前要实现疆内“一单”结算。
结合新冠肺炎疫情影响，加强基金收支运行分析。树立“花钱必问效、无效必问责”的绩效理念，定期开展基金使用绩效评价，加强评价结果应用，强化支出责任和效率意识。完善收支预算管理，增强风险防范意识，健全风险预警、评估、化解机制及预案。探索综合人口老龄化、慢性病等疾病谱变化、医疗支出水平增长等因素，开展基金支出预测分析。
七、加强医保公共管理服务
切实做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，确保疫苗接种专项资金付的明白。全面落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，严格按照医疗保障政务服务事项清单和办事指南提供服务，确保线下、线上逐项落实，推动医保公共服务标准化规范化建设。合理布局服务网点，推进医保经办标准化窗口和服务示范点建设。增强基层医疗保障公共服务能力，推进医疗保障公共服务纳入县乡村公共服务一体化建设，在医保经办力量配置不足的地区，可通过政府购买服务等方式，加强医疗保障经办力量。规范商业保险机构承办大病保险的管理服务。推进医保经办管理服务与网上政务服务平台等有效衔接，坚持传统服务方式与智能服务方式创新并行，发挥传统服务方式兜底作用，提高线上服务适老化水平，优化线下服务模式，保障老年人、重度残疾人等特殊人群顺畅便捷办理业务。
自治区医保信息平台基础信息管理子系统上线后，各级医保部门要利用统一医保信息平台基础信息管理子系统实时核对功能，加强部门数据比对和动态维护，防止“漏保”“断保”，精准锁定未参保人群，形成本地区比较完整的参保和未参保数据库。完善新就业形态从业人员等灵活就业人员参保缴费方式。优化参保缴费服务，压实乡镇街道参保征缴责任。坚持线上与线下结合，推进参保人员办理参保登记、申报缴费、查询信息、欠费提醒等“一次不用跑”。
优化普通门诊费用跨省直接结算服务，探索门诊慢性病、特殊疾病费用跨省直接结算实现路径。扩大普通门诊费用跨省直接结算覆盖范围，2021年底，各统筹地区60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网医疗机构，各统筹地区基本实现普通门诊费用跨省直接结算。自治区本级、乌鲁木齐市2个统筹地区作为试点，开展高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病治疗费用跨省直接结算系统改造和联调测试，12月开展实际结算。做好自治区医保信息平台上线工作，优化完善运维服务管理体系、安全管理体系、制度规范以及平台功能。加强医保数据安全管理和信息共享，加快医保信息业务标准编码落地应用。
八、做好组织实施
各地（州、市）要高度重视城乡居民医疗保障工作，切实加强组织保障，压实工作责任，确保各项政策措施落地见效，制定的配套方案请于8月底前报自治区医保局备案。强化服务意识，着眼便民利民，优化服务方式，更好为人民群众提供公平可及、便捷高效、温暖舒心的医疗保障服务。要进一步加大政策宣传力度，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，合理引导社会预期。各级医疗保障、财政和税务部门要加强统筹协调，建立健全部门信息沟通和工作协同机制，结合经济社会发展、人口变化和政策调整等因素，科学分析资产、负债、结余等各项基金状况，做好基金运行评估和风险监测，制定工作预案，遇到重大情况要及时按要求报告。
自治区医疗保障局
自治区财政厅
自治区税务局
2021年8月6日
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来源：新疆维吾尔自治区医疗保障局
发布：2021-08-06